張浩，丁平，陳良金，劉琰

絕經(jīng)前女性冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變臨床特點(diǎn)分析

張浩，丁平，陳良金，劉琰

絕經(jīng)前女性；冠狀動(dòng)脈疾??；危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈造影

研究表明，絕經(jīng)前女性CHD的發(fā)生率僅1/1000，加之臨床癥狀不典型，因此常不被臨床醫(yī)師所重視[1]。為此，筆者對(duì)21例45歲以下正常月經(jīng)女性CHD患者行PCI的結(jié)果進(jìn)行回顧分析，旨在提高對(duì)女性CHD患者的認(rèn)識(shí)及PCI的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2007-10～2009-10行PCI治療的女性冠心病患者21例；年齡最小38歲，最大45歲；平均（41±2）歲。

1.2 方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素調(diào)查入院后對(duì)21例行下列危險(xiǎn)因素調(diào)查：①有無(wú)冠心病家族史：詢問一級(jí)親屬如父55歲、母65歲以前患冠心病者則認(rèn)為有冠心病家族史[2]；②有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥史及治療情況；③閉經(jīng)史、職業(yè)及吸煙史（吸煙2年以上，在5支/d以上）。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法。前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）及其分支的內(nèi)徑狹窄≥70%或左主干（LM）內(nèi)徑狹窄≥50%判定為阻塞性病變，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。LAD、LCX、RCA及其分支的內(nèi)徑狹窄＜70%、≥50%判定為有臨床意義的病變，通常不行PCI治療；血管內(nèi)徑狹窄＜50%判定為無(wú)臨床意義的病變，均予以藥物治療。單支、2支、3支病變的判定參見CASS研究[3]。9個(gè)月后對(duì)行PCI患者行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。

1.2.3 典型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)勞力性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，持續(xù)1～15 min，休息或含服硝酸甘油可在1～5 min內(nèi)緩解，除外其它引起胸痛的原因。

1.2.4 心電圖缺血標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)心電圖≥2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.05 mV）和/或T波低平、負(fù)正雙向、和倒置。

1.2.5 治療方法阻塞性病變伴有臨床癥狀者采用PCI治療，其余病變均采用藥物治療，若病變彌漫或PCI難度大風(fēng)險(xiǎn)高者勸行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)21例中有4例是以急性心肌梗死入院，既往無(wú)心絞痛癥狀。其余患者在活動(dòng)時(shí)或有心前區(qū)不適或有咽喉部緊縮感或有心前區(qū)痛，部分患者伴有頭暈、乏力、全身發(fā)熱等不典型癥狀，經(jīng)休息或自行緩解。病史最長(zhǎng)8年，發(fā)病年齡最小36歲。

2.2 危險(xiǎn)因素及職業(yè)21例中有6例存在冠心病家族史，其它危險(xiǎn)因素調(diào)查見表1。

2.3 臨床心電圖表現(xiàn)AMI 4例占19%；陳舊性MI 1例占4.7%；ST段壓低2例占9.5%；T波倒置或低平9例占43%；余5例心電圖正常，占23.8%。

3 討論

本組21例中有23.8%心電圖呈急性心肌梗死改變，有47.6%的患者靜息心電圖有3個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)呈T波倒置，其中1例在發(fā)作心絞痛時(shí)ST段呈水平型壓低＞2 mv；有28.6%的患者靜息心電圖正常，其中2例心電圖試驗(yàn)呈陽(yáng)性。因而認(rèn)為臨床癥狀加心電圖仍是初篩的主要手段，必要時(shí)加做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或24 h動(dòng)態(tài)心電圖。

在高危因素中有66.67%甘油三酯增高,與Matti等[4]報(bào)道高甘油三酯血癥是這一人群女性發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素相一致。另有71.4%的患者高密度脂蛋白降低，因此，對(duì)絕經(jīng)前女性當(dāng)出現(xiàn)血脂代謝異常時(shí)應(yīng)給予積極治療。本患者61.9%有高血壓病史。研究表明，高血壓是最強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化因子之一，高血壓損傷內(nèi)皮，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，并加速動(dòng)脈粥樣化的進(jìn)程，因而可視高血壓為女性冠心病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,6]。

本組患者中約1/3有家族史。其它血糖、肥胖、吸煙等與本組冠心病無(wú)明顯關(guān)系。因而對(duì)有冠心病家庭史的患者早期積極預(yù)防尤為重要。

本組患者中若以阻塞性病變?yōu)閯澐纸缇€，則單支病變發(fā)生率為61.9%，高于Fiebach報(bào)道的52%，其中前降支病變占52.38%，與上述報(bào)道50%以上相符，多支病變占38.09%；若以有臨床意義的病變?yōu)閯澐纸缇€單支病變?nèi)詾?1.9%，而多支病變發(fā)生率則增加到了47.62%。本組患者中有85.71%單獨(dú)或合并前降支病變，除1例慢性閉塞未能開通外其余17例均置入支架。在21例患者中有29支血管為阻塞性病變，除2支慢性閉塞病變未能開通外，對(duì)27支血管進(jìn)行了支架置入，最常受累的血管是LAD占總病變血管的62.07%，占總發(fā)病人數(shù)的85.71%，與77.5%報(bào)道相近[7]，其次是LCX占病變血管的24.14%，RCA占病變血管的13.79%。PCI術(shù)后1～2年均行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查所有支架內(nèi)均無(wú)再狹窄。

綜上所述，人們通常認(rèn)為絕經(jīng)前女性體內(nèi)分泌的雌激素水平較高，對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用，冠心病的發(fā)病率較低，因而臨床醫(yī)師常對(duì)此年齡段患者的警惕性降低，加之這部分患者臨床癥狀常不典型，所以常導(dǎo)致誤診或漏診。本文結(jié)果提示，一線臨床醫(yī)師對(duì)絕經(jīng)前女性有高血壓或血脂代謝異常者須積極治療，以防治冠心病的發(fā)生。

由于本文例數(shù)有限，而且入選對(duì)象均為PCI治療患者，所以有些數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道不符。

[1]Lemer DJ,Kannel WB.Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes.A 26-year follow-up of the Framingham population[J].Am Heart J,1986,111(2):383-390.

[2]Cswan HJ,Gersh BJ,Graboys TB,et al.Task force 7:Evaluation and management of risk factors for the individual patients(case management),21th Bethesda Conference:Matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events[J].J Am Coll Cardiol,1996,27（10）:1033-1039.

[3]Principal Investigators of CASS and Their Associaters.The National Heart Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study(CASS)[J].Circulation,1981,63(SupplⅠ):121281.

[4]Matti N,Timok,kari N,et al.High density lipoprotein cholesterol and triglycerides as markers of angiographically assessed coronary artery disease[J].Br Heart J,1990,63(1):78-81.

[5]Kannel WB.Risk stratification in hypertension:new insights from the Framing ham Study[J].Am J Hypertens,2000,13(1 Pt 2):3S210S.

[6]Fiebach NH,Hebert PR,Stampfer MJ,et al.A prospective study of high bloodpressure and cardiovascular disease in women[J].Am J Epidemia,1989,130(6):646-654.

[7]丁榮晶，賈三慶，王雷，等.絕經(jīng)前發(fā)性冠心病患者危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(11)：1788-1790.

[2012-02-16收稿，2012-03-20修回]

R541.4

B

450000河南鄭州，153醫(yī)院心內(nèi)科（張浩，丁平，陳良金，劉琰）

表1 血糖、血脂、血壓等高危因素

注：1 mmHg=0.133 kPa

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2.4 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果21例中狹窄超過70%的單支病變發(fā)生率為61.9%，多支病變發(fā)生率為38.1%；狹窄超過50%的單支病變發(fā)生率仍為61.9%，多支病變發(fā)生率增加到47.62%。

2.5 治療情況所有患者均行PCI治療，冠脈血管置入支架最少1枚最多6枚。其中2例分別是LAD、RCA慢性閉塞未能開通，另有1例患者在PCI后13個(gè)月復(fù)查造影時(shí)非支架血管狹窄＞70%再行PCI治療，另有1例在PCI后2年復(fù)查造影時(shí)3支病變嚴(yán)重，勸其行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。所有患者在PCI后9～24個(gè)月內(nèi)均行冠脈造影復(fù)查，支架內(nèi)均無(wú)再狹窄病變。

[本文編輯：李青]