趙文新 何 月 嚴(yán) 斌 彭巧玲 段立暉 周?chē)?guó)慶 朱小蔚

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科28區(qū)，江蘇 南京 210002)

老年頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但結(jié)果尚有爭(zhēng)議〔1，2〕。為此，我們采用頸動(dòng)脈雙源CT血管造影(DSCTA)技術(shù)，對(duì)我科老年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行評(píng)估，觀察頸動(dòng)脈狹窄程度與認(rèn)知功能損害的關(guān)系，探討其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為防治老年人認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月至2011年3月本院神經(jīng)內(nèi)科住院病人，選擇其中因各種原因接受過(guò)DSCTA技術(shù)檢查的297例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲;②愿意并能夠配合完成相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)量表;③ 病人及病人家屬同意并簽署知情同意書(shū);④未服用抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙;②出血性腦血管疾病、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、顱內(nèi)占位病變;③精神障礙，如精神分裂癥、抑郁、焦慮等;④其他影響認(rèn)知功能和認(rèn)知功能測(cè)評(píng)的嚴(yán)重疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 頸部血管狹窄的判斷 使用西門(mén)子雙源CT掃描，患者取仰臥位，掃描范圍自升主動(dòng)脈弓部至顱底;常規(guī)頸部平掃后應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)行增強(qiáng)掃描。應(yīng)用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率進(jìn)行評(píng)估，本文將頸動(dòng)脈狹窄分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)狹窄、輕度狹窄(0% ～29%)、中度狹窄(30% ～69%)、重度狹窄(70% ～99%)。

1.2.2 認(rèn)知功能的評(píng)定方法 總體認(rèn)知功能：簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單、全面的認(rèn)知評(píng)估。執(zhí)行功能：符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換模式測(cè)驗(yàn)(SDMT)和連線測(cè)驗(yàn)A〔3〕;詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(RVR)〔4〕;數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DST)〔4〕，記錄順背和倒背的總數(shù)。記憶力：聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)延遲測(cè)驗(yàn)：要求被試者讀出10個(gè)雙字組成的名詞，延遲5 min后回憶10個(gè)詞，評(píng)分為回憶詞語(yǔ)的正確數(shù)。視空間和結(jié)構(gòu)能力：積木測(cè)驗(yàn)〔4〕采用紅白方塊積木四塊，讓被測(cè)試者根據(jù)提供的6種圖案卡片完成圖形拼裝，完成一個(gè)圖案記4分，共24分;畫(huà)鐘試驗(yàn)(CDT)要求被測(cè)試者在紙上畫(huà)出一個(gè)鐘表的表盤(pán)，把數(shù)字寫(xiě)在正確的位置上，并用表針標(biāo)出8：20的位置。采用四分法進(jìn)行結(jié)果判定，畫(huà)出一個(gè)完整的圓得1分，12個(gè)數(shù)字完全正確得1分，時(shí)間數(shù)字位置正確得1分，將指針安置在正確的位置得1分。

1.2.3 一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查 所有入組病人均記錄一般情況，主要包括年齡、性別、左右利手、民族、受教育程度、煙酒嗜好，有無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂等病史。并于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，應(yīng)用美國(guó)AC公司研發(fā)的熒光定量法測(cè)定血同型半胱氨酸(Hcy);應(yīng)用日本Sysmex公司生產(chǎn)的CHEMIX-180全自動(dòng)生化儀，采用酶比色法測(cè)定尿酸、尿素(UA)、肌酐、血糖、膽固醇、甘油三酯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，所有數(shù)據(jù)及兩組間數(shù)據(jù)差別顯著性檢驗(yàn)用方差分析進(jìn)行處理。

2結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入病例297例，其中男181例，女116例。年齡65～95歲，平均(73±7.57)歲，均為右利手。狹窄組與無(wú)狹窄組相比飲酒、吸煙比例略高，高血壓、高血糖、高血脂和Hcy、UA發(fā)病率偏高，見(jiàn)表1。

2.2 DSCTA掃描 表2顯示本文297例患者無(wú)狹窄91例;有狹窄206例，其中輕度狹窄83例、中度狹窄72例、重度狹窄51例。其中單純頸總動(dòng)脈狹窄31例;頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)段38例、顱外段116例;頸外動(dòng)脈狹窄21例;雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄27例。其發(fā)生率左側(cè)大于右側(cè)。2.3 各組間認(rèn)知功能檢測(cè)分?jǐn)?shù)的比較 輕度狹窄組與無(wú)狹窄組認(rèn)知功能檢測(cè)分?jǐn)?shù)差異無(wú)顯著性意義;中度狹窄組在符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換、言語(yǔ)流暢性、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)較無(wú)狹窄組和輕度狹窄組顯著下降(P＜0.05);重度狹窄組各項(xiàng)認(rèn)知功能檢測(cè)分?jǐn)?shù)較無(wú)狹窄組和輕度狹窄組均有顯著下降，較中度狹窄組在MMSE、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)和聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)延遲顯著下降(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 頸動(dòng)脈狹窄的分布〔n(%)〕

表3 各組間認(rèn)知功能的評(píng)定分?jǐn)?shù)比較(x±s)

3討論

目前臨床上判斷頸動(dòng)脈狹窄一般多習(xí)慣采用頸部血管B超、經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。多數(shù)人〔5〕認(rèn)為對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，頸部血管B超和TCD結(jié)果并不可靠，明顯不及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果精準(zhǔn)。然而DSA操作繁瑣、費(fèi)用貴、危險(xiǎn)性大。我們采用DSCTA判斷頸動(dòng)脈狹窄，具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低、敏感度高的優(yōu)點(diǎn)，與DSA相比，也能直觀顯示血管走行、血流狀態(tài)和測(cè)量血管內(nèi)徑，同樣能夠可靠的判斷頸動(dòng)脈的狹窄程度〔6〕。

多個(gè)研究認(rèn)為〔7～9〕頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄斑塊栓子脫落形成的腔隙性腦梗死和慢性長(zhǎng)期的腦血流低灌注形成的腦白質(zhì)病變，可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)功能方面顯著受損，同時(shí)表明頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是認(rèn)知功能障礙的一個(gè)危險(xiǎn)因素〔10〕。本研究結(jié)果說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄會(huì)影響老年患者的認(rèn)知功能，且隨狹窄程度逐漸加重，其機(jī)制可能是微小栓子堵塞遠(yuǎn)端血管形成多發(fā)的微小梗死病灶，累及到腦室周?chē)?、?nèi)囊和半卵圓中心的白質(zhì)，破壞了與執(zhí)行、視空間等功能相關(guān)的額葉-皮質(zhì)下功能環(huán)路，以致表現(xiàn)為額葉和皮質(zhì)下功能受損。另頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦組織的血流低灌注，腦組織缺血缺氧，葡萄糖利用減少、蛋白質(zhì)合成障礙、腦組織能量代謝異常，造成海馬神經(jīng)元膜磷脂代謝障礙、興奮性氨基酸釋放、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、自由基產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致海馬膽堿能神經(jīng)元缺失和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，引起腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少，形成血管性認(rèn)知功能障礙的病理生理基礎(chǔ)〔11〕。此外頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊可使頸動(dòng)脈壓力和化學(xué)感受器出現(xiàn)低血壓和缺血缺氧的錯(cuò)誤刺激，造成腦血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，進(jìn)而引發(fā)血凝增強(qiáng)和炎癥反應(yīng)，促使頸動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄甚至閉塞〔12〕。

已有研究證實(shí)高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂及高Hcy、高UA均為頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的危險(xiǎn)因素〔13，14〕，并能夠促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者認(rèn)知功能的進(jìn)一步減退〔11〕。本研究顯示狹窄組較無(wú)狹窄組高血壓、高血糖、高血脂和高Hcy、高UA發(fā)病率偏高，飲酒、吸煙比例偏高，說(shuō)明潛在的血管危險(xiǎn)因素能夠促使頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的認(rèn)知功能減退。

本研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，且其發(fā)生率左側(cè)大于右側(cè)。這可能是左右兩側(cè)頸動(dòng)脈的起始結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)致了兩側(cè)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生了差異所致。因?yàn)檠軆?nèi)皮的功能、內(nèi)膜的增生、平滑肌的聚集以及血管內(nèi)皮、結(jié)締組織的鏈接等與血管剪切力和血流特征有很大的關(guān)系〔15〕。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可引起腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變，是缺血性腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素〔16〕，當(dāng)其病變累及到與認(rèn)知功能相關(guān)的腦組織時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，甚至?xí)?gòu)成血管性認(rèn)知功能障礙的病理生理基礎(chǔ)，發(fā)生血管性癡呆。然而頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是可以預(yù)防和治療的。根據(jù)本研究所顯示的在頸動(dòng)脈無(wú)狹窄和輕度狹窄時(shí)，認(rèn)知功能無(wú)損害，只有頸動(dòng)脈狹窄到了中、重度時(shí)才出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的結(jié)果，臨床可以把頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄作為早期判斷認(rèn)知功能損害的一個(gè)指標(biāo)，在頸動(dòng)脈粥樣硬化形成的初期，進(jìn)行早期干預(yù)，則能夠延緩和阻止認(rèn)知功能損害的發(fā)生和發(fā)展，將對(duì)認(rèn)知功能損害的防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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