駱雪萍 葉 寧 夏炳杰

ICU中心靜脈置管相關(guān)血流真菌感染病原菌流行及危險因素分析*

駱雪萍 葉 寧 夏炳杰

目的：調(diào)查重癥監(jiān)護病房（ICU）中心靜脈置管相關(guān)血流真菌感染（CVC-RBFI）病原菌流行情況，并探討其發(fā)生的危險因素。方法：取中心靜脈血及對側(cè)外周靜脈血，做病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗，將確診為ICU CVC-RBFI 20例且臨床資料完整的患者設(shè)為CVC-RBFI組，并與同期35例中心靜脈置管相關(guān)血流細菌感染（CVC-RBBI）患者CVC-RBBI組比較，分析發(fā)生真菌感染的相關(guān)危險因素并調(diào)查CVC-RBFI病原菌流行及耐藥情況。結(jié)果：CVC-RBFI占中心靜脈置管相關(guān)血流感染（CVC-RBI）的36.36%（20/55）。CVC-RBFI非白色假絲酵母菌占60%（12/20），近平滑及光滑假絲酵母菌對唑類敏感率為50.0%。發(fā)生CVC-RBFI的危險因素是留置多根體腔引流管（OR=27.000，P=0.002）及外科大手術(shù)術(shù)后（OR=11.250，P=0.038）。結(jié)論：CVC-RBFI在ICU CVC-RBI中占重要地位，其病原菌以非白色假絲酵母菌為主，非白色假絲酵母菌對唑類耐藥嚴峻。應(yīng)針對危險因素進行綜合防治。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈 真菌 革蘭氏陽性球菌 革蘭氏陰性菌 回顧性研究 抗藥性，細菌 危險因素

由于重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者病情危重、侵入性操作多、免疫力低下及廣泛使用廣譜抗菌藥物等諸多危險因素的存在，ICU已成為院內(nèi)侵襲性真菌感染（inva?sive fungal infection，IFI）發(fā)生的主要部門之一。隨著中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于ICU重癥患者的液體復(fù)蘇、血管活性藥物及抗菌藥的使用、胃腸道外營養(yǎng)（PN）及血流動力學監(jiān)測等，近年來中心靜脈置管相關(guān)血流真菌感染（central venous cath?eter-related bloodstream fungal infection，CVC-RBFI）有所增加[1]。筆者調(diào)查了我院ICU中CVC-RBFI病原菌流行情況，并探討其發(fā)生的相關(guān)危險因素，擬為其防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 55例為2006年7月—2010年12月入住我院ICU，符合2001年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》中心靜脈置管相關(guān)血流感染（CVC-RBI）的診斷標準。將其分為CVC-RBFI組及中心靜脈置管相關(guān)血流細菌感染（cen?tral venous catheter-related bloodstream bacteria infection，CVC-RBBI）組。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離及藥物敏感試驗方法 取中心靜脈血（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）的同時取對側(cè)外周靜脈血，送細菌室做病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗。用法國ATB-Expression生物-梅里埃公司微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌鑒定，藥物敏感試驗采用紙片擴散法（Kirby-Bauer），將中介菌株計入耐藥菌株中。結(jié)果按2005年美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準判斷。使用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白色假絲酵母菌ATCC90028進行藥敏質(zhì)控。

1.2.2 危險因素的確定 參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》[2]，結(jié)合本資料患者情況，將中心靜脈插管≥21 d，持續(xù)低蛋白血癥（≥10 d），反復(fù)開關(guān)中心靜脈導(dǎo)管接頭≥3次/d或連接3個以上三通導(dǎo)管，留置各種體腔引流管≥4條（氣管插管或切開、腹腔引流管、T管、胃管或造瘺管、床旁血透管、尿管、胸腔閉式引流管、腦室引流管），應(yīng)用2種以上抗菌藥≥7 d，合并其他部位（腹腔、肺、尿路）感染，腸道外營養(yǎng)（PN）≥10 d，外科大手術(shù)（重癥膽管炎、嚴重腹腔感染、感染性休克、重癥急性胰腺炎、肝癌、縱隔感染、骨盆骨折、復(fù)合外傷等）術(shù)后作為危險因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。將單因素分析后有意義的變量采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 符合CVC-RBI診斷標準患者共55例，其中CVC-RBBI組35例（63.64%），CVC-RBFI組20例（36.36%）。2組年齡、性別、基礎(chǔ)病比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

Table 1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組一般情況比較

2.2 病原菌流行情況 共分離出病原菌55株。CVC-RBBI組：革蘭陽性球菌31株，包括表皮葡萄球菌11株，頭狀葡萄球菌6株，溶血葡萄球菌5株，金黃葡萄球菌3株，緩慢葡萄球菌、模仿葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、鉛黃葡萄球、糞腸球菌及里拉微球菌各1株。革蘭陰性桿菌4株，包括大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌各1株。CVC-RBFI組：均為假絲酵母菌屬20株；其中白色假絲酵母菌8株（40%），非白色假絲酵母菌共12株（60%），包括熱帶假絲酵母菌8株、近平滑假絲酵母菌3株、光滑假絲酵母菌1株。

2.3 真菌對5種抗真菌藥物的敏感率 所有假絲酵母菌對兩性霉素B高度敏感，非白色假絲酵母菌對唑類出現(xiàn)耐藥，近平滑及光滑假絲酵母菌對唑類敏感率僅為50%，見表2。

Table 2 Susceptibility rates of fungal to 5 kinds of antifungal drugs表2 真菌對5種抗真菌藥物的敏感率 例（%）

2.4 2組病原菌流行情況危險因素分析 研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥≥10 d、留置體腔引流管≥4根、其他部位感染和外科大手術(shù)術(shù)后等因素為病原菌流行的危險因素，見表3。將單因素分析有意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示留置體腔引流管≥4根及外科大手術(shù)后是發(fā)生CVC-RBFI的危險因素，見表4。

3 討論

本研究顯示CVC-RBI病原菌中真菌所占比例位居第二，為36.36%（20/55），僅次于革蘭陽性球菌（56.36%，31/55），應(yīng)引起重視。有研究顯示CVC-RBI主要病原菌中真菌比例略高于鮑氏不動桿菌（22.17%vs 20.10%），真菌占首位[3]。各地域甚至各個醫(yī)療單位之間病原菌流行有所不同，及時掌握本單位CVC-RBI病原菌流行情況對感染的防控有重要意義。

本資料CVC-RBFI病原真菌均為假絲酵母菌屬，其中非白色假絲酵母菌所占比例過半，達60%。楊向紅等[4]報道CVC-RBFI中非白色假絲酵母菌所占比例更高達71.91%，認為非白色假絲酵母菌的增加與廣泛首選氟康唑作為預(yù)防或治療侵襲性真菌感染用藥有關(guān)，在選擇性使用氟康唑的壓力下，使非白色假絲酵母菌被篩選出來并對氟康唑出現(xiàn)耐藥。本研究顯示非白色假絲酵母菌中除熱帶假絲酵母菌對伏立康唑的敏感率為75%外，近平滑及光滑假絲酵母菌對唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）的敏感率均為50.0%，熱帶假絲酵母菌對氟康唑及伊曲康唑的敏感率為50.0%，而且白色假絲酵母菌對氟康唑及伊曲康唑也出現(xiàn)耐藥。楊向紅等[4]報道非白色假絲酵母菌對氟康唑的敏感率為50.0%，對伊曲康唑的敏感率為53.33%，高于本研究，提示本ICU CVC-RBFI病原菌對唑類耐藥情況較為嚴峻，值得關(guān)注。有研究認為初始不恰當?shù)姆颠蛑委熌茉黾覥VC-RBFI的病死率，建議行最優(yōu)化的初始抗真菌治療[5]。因此，筆者認為在沒有或不能明確血流感染病原真菌時，應(yīng)選擇覆蓋非白色假絲酵母菌的抗真菌藥物以確保療效。本資料病原真菌對兩性霉素B保持了100%敏感率的原因可能是因為兩性霉素B較大的不良反應(yīng)而使其在本ICU的使用受到了限制。

Table 3 Analysis of risk factors of two pathogen epidemiology groups表3 2組病原菌流行情況危險因素分析 （例）

Table 4 Multivariate analysis of risk factors for pathogen epidemiology表4 病原菌流行情況危險因素多因素分析

較多研究認為中心靜脈置管以及置管時間過長、長期使用廣譜抗菌藥及長期PN是導(dǎo)致CVC-RBI的高危因素[2，6]。本組患者除了普遍存在以上高危因素外，還發(fā)現(xiàn)持續(xù)低蛋白血癥（≥10 d）、留置多根體腔引流管、合并其他部位（腹腔、肺、尿路）的感染及外科大手術(shù)術(shù)后是CVC-RBFI的危險因素。相關(guān)研究顯示低蛋白血癥可增加CVC-RBFI患者的病死率[4]。多因素Logistic回歸分析表明留置多根體腔引流管及外科大手術(shù)術(shù)后是CVC-RBFI發(fā)生的獨立危險因素。由于本ICU內(nèi)患者病情大多危重復(fù)雜，經(jīng)過大手術(shù)的創(chuàng)傷后或術(shù)前情況差已出現(xiàn)膿毒癥或失血性休克等，術(shù)后大部分重癥患者存在著短時間內(nèi)難以糾正的低蛋白血癥，使機體免疫力降低，若加之不正確使用廣譜抗生素等使腸道黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致包括真菌在內(nèi)的腸道菌群易位入血，引起菌血癥。細菌可在血管內(nèi)、導(dǎo)管外壁（常伴有血栓或纖維素鞘形成）和腔內(nèi)黏附、定植，發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)感染。同樣，各種侵入性操作如留置多根體腔引流管，如操作不當很容易使定植在體表的病原菌經(jīng)引流管侵入體腔，生長繁殖后進入血流。黃磊等[7]研究顯示多部位的假絲酵母菌定植和腹部外科手術(shù)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性真菌感染的獨立危險因素。王凌偉等[8]研究發(fā)現(xiàn)真菌菌血癥患者中有19.3%為胸腹部手術(shù)后，認為胸腹部手術(shù)是真菌菌血癥的易感因素之一。Chow等[9]研究顯示無論白色或非白色假絲酵母菌血流感染均與入ICU前行大手術(shù)或住ICU期間大手術(shù)（尤其胃腸道手術(shù)）及腸道細菌易位等危險因素密切相關(guān)。應(yīng)針對CVC-RBFI危險因素進行綜合防治，減少CVC-RBFI的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.025

*廣西省衛(wèi)生廳科研項目（項目編號：Z2010298）

541001 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科

（2011-10-11收稿 2011-12-21修回）

（本文編輯 李鵬）