胥志斌

資料患者男性,77歲。因反復(fù)咽部不適1年，吞咽、進食困難1個月入院?；颊咴?年前曾誤吞魚骨，在當?shù)卦\所檢查未見魚骨，診斷為咽喉炎；其后反復(fù)多次發(fā)炎，每次靜脈滴注抗生素，見好轉(zhuǎn)；近1個月吞咽疼痛及進食困難明顯，在當?shù)赜盟師o好轉(zhuǎn)，遂入我院?；颊咭话闱闆r好，神志清楚。入院后完善相關(guān)檢查。間接喉鏡：右側(cè)會厭舌面腫脹，右側(cè)杓狀軟骨內(nèi)側(cè)可見潰瘍隆起面。食管鋇餐檢查未見異常。電子喉鏡：右側(cè)會厭舌面腫脹、隆起，表面光滑；喉部右杓狀軟骨內(nèi)上方可見花生仁大小肉芽隆起(圖1)。喉部CT：喉咽部存留2處魚骨，一處在會厭舌面，已形成會厭舌面膿腫；另一處位于喉部氣管入口咽后壁軟組織處，長條形，長約3 cm，深埋于黏膜下層1.5 cm以下,被纖維肉芽組織包裹(圖2)。 推測肉芽下方應(yīng)該是黏膜下層潰爛的漏口，魚刺埋于此處的黏膜下層。靜脈滴注抗生素及激素2 d。與患者及家屬溝通后，在全身麻醉氣管插管下行直接喉鏡下會厭舌面膿腫切除及會厭舌面和喉部異物取出術(shù)。考慮魚骨位置剛好位于入喉口，麻醉插管時容易產(chǎn)生醫(yī)源性氣管異物，用較軟、較小號麻醉管從異物對側(cè)插管。因魚刺深埋于黏膜下層，黏膜表面不可見，在吸出漏口處肉芽后，用異物鉗從漏口伸入黏膜下層，找到條索狀硬物，排除其他重要結(jié)構(gòu)后，取出長約3 cm的白色條狀魚骨(圖3)。術(shù)后鼻飼1周，患者恢復(fù)良好，痊愈出院。隨訪3個月未見異常。術(shù)后電子喉鏡檢查見圖4。

圖1. 術(shù)前電子喉鏡檢查

右側(cè)會厭舌面腫脹、隆起，表面光滑；喉部右杓狀軟骨內(nèi)上方可見花生仁大小肉芽隆起

圖2. 術(shù)前喉部CT檢查

喉咽部存留2處魚骨，分別是會厭舌面和喉部氣管入口咽后壁軟組織處

圖3. 術(shù)后取出的魚骨長約3 cm

圖4. 術(shù)后電子喉鏡下所見

討論咽部異物如不及時取出可能引起深部感染，甚至咽間隙感染，可危及生命[1]。魚骨埋藏于喉咽深部長達1年者臨床上不多見?；颊?年前有誤吞魚骨史，在當?shù)卦\所因檢查未見魚骨診斷為咽喉炎。該例誤診提示，對有誤吞異物史，且反復(fù)咽部發(fā)炎者，需行內(nèi)鏡及影像學檢查[2]。一般情況下，深部異物不可能經(jīng)喉插管手術(shù)取出異物，只有經(jīng)頸側(cè)切開入路，但風險較大，患者耐受是個問題；同時魚刺深埋于黏膜下層，能否找到異物也是應(yīng)考慮的一個方面。我們考慮肉芽下方應(yīng)該是魚刺導(dǎo)致黏膜潰爛的漏口，魚刺應(yīng)該埋于此處黏膜下層，選擇在全身麻醉及氣管插管下行直接喉鏡下會厭舌面和咽喉深部異物取出術(shù)。就術(shù)后患者的恢復(fù)情況而言，效果令人滿意。

[1]李春.咽部異物258例診治體會[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2010，8(3)：367-368.

[2]Martins RH,Mano JB,da Silva EF.Foreign body in nasopharynx:an accidental radiological finding[J].Braz J Otorhinolaryngol,2006,72(3):431.