趙鐵軍 劉利平 郭淑萍 孫偉波

（1、黑龍江省計(jì)量檢定測試院，黑龍江 哈爾濱 150036 2、大慶油田電力集團(tuán)供電公司，黑龍江 大慶 163113）

眾所周知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是廣泛應(yīng)用各種儀器設(shè)備，因此人們在享有衛(wèi)生保健基本權(quán)利的同時(shí)，將更加關(guān)注醫(yī)療裝備質(zhì)量，計(jì)量就是醫(yī)療儀器裝備質(zhì)量保證的重要基礎(chǔ)；傳統(tǒng)概念上，醫(yī)院的計(jì)量工作大多局限于溫度計(jì)的檢查，血壓計(jì)的校準(zhǔn)和天平的檢測等。我國《計(jì)量法》中明確指出：對部分醫(yī)療計(jì)量器具實(shí)施強(qiáng)制檢定。為了免受細(xì)菌對人體的危害，全世界各國政府對消毒滅菌也越來越重視，世界衛(wèi)生組織GMP標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：必須對消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行滅菌溫度和時(shí)間的驗(yàn)證。我國的GMP組織也明確要求：關(guān)鍵的生產(chǎn)工藝和設(shè)備必須經(jīng)過驗(yàn)證。國家質(zhì)檢總局提出2010年我國的醫(yī)用計(jì)量器具的受檢率要達(dá)到90%以上。但在以解決人民“溫飽”問題為重點(diǎn)的社會發(fā)展階段，醫(yī)學(xué)計(jì)量管理并未被人們所關(guān)注，對消毒滅菌設(shè)備的檢測也一直困擾著醫(yī)院、藥廠、食品加工廠、化妝品廠、啤酒廠等。因而造成我國仍然使用BD試紙和生物試劑進(jìn)行消毒滅菌的檢測，主要是依賴操作人員的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行判斷，早已無法滿足世界衛(wèi)生組織GMP的要求。從而造成重大事故。例如：2006年7月27日，國家食品藥品監(jiān)督管理局接到青海省食品藥品監(jiān)督管理局的報(bào)告：安徽華源藥業(yè)設(shè)在西寧市的華源生物醫(yī)藥公司生產(chǎn)的“欣弗”注射液，患者使用后造成胸悶、腹瀉、過敏性休克等各種嚴(yán)重不良癥狀，其問題涉及廣西、浙江、黑龍江、山東等地的患者。據(jù)調(diào)查是因?yàn)樵谏a(chǎn)“欣弗”注射液的過程中，未按照批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，生產(chǎn)者私自降低了滅菌溫度，縮短了滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，從而影響了滅菌效果，造成全國10余人死亡，反映出企業(yè)質(zhì)量安全意識淡薄，疏于對企業(yè)的質(zhì)量管理等問題。2008年10月13日，衛(wèi)生部食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合通報(bào)：中國藥品生物制品檢定所檢驗(yàn)結(jié)果表明：完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液查出細(xì)菌污染……人命關(guān)天，充分說明醫(yī)療計(jì)量事關(guān)百姓身體健康乃至生命安全，建立和完善醫(yī)療計(jì)量迫在眉睫，搞好醫(yī)療計(jì)量，做好消毒滅菌工作是關(guān)注民生、構(gòu)建和諧社會的重中之重。

醫(yī)療計(jì)量中的消毒滅菌工作的質(zhì)量控制是一個(gè)過程的質(zhì)量控制，不僅要重視消毒物品最終結(jié)果如何，更應(yīng)著力于全過程的控制管理，應(yīng)準(zhǔn)確控制滅菌溫度、壓力和時(shí)間。事實(shí)表明一些地方的操作人員和考核人員缺乏醫(yī)療計(jì)量方面溫度、壓力、時(shí)間等先進(jìn)技術(shù)信息，缺乏對高壓滅菌及其負(fù)載進(jìn)行溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)的測量的認(rèn)識，更缺乏有效的檢測手段和技術(shù)規(guī)范，致使我國眾多行業(yè)中使用的滅菌設(shè)備及滅菌過程沒有得到有效的控制。熱力滅菌驗(yàn)證是無菌保證的重要內(nèi)容，使滅菌設(shè)備在受控的狀態(tài)下進(jìn)行。使用未經(jīng)驗(yàn)證的滅菌程序，就談不上產(chǎn)品的無菌保證。要想使一個(gè)滅菌設(shè)備在受控的驗(yàn)證狀態(tài)下運(yùn)行，必須充分了解微生物學(xué)和工程學(xué)方面的基本原理，設(shè)備的設(shè)計(jì)、安裝和運(yùn)行都必須合理、恰當(dāng)，必須通過科學(xué)的試驗(yàn)，用數(shù)據(jù)來證明設(shè)備的運(yùn)行不但穩(wěn)定，而且可靠。從早期的工藝設(shè)計(jì)到驗(yàn)證的實(shí)施和監(jiān)控的所有文件記錄，均應(yīng)歸檔保存。這對擬定校驗(yàn)和維修計(jì)劃、制定再驗(yàn)證方案，確保設(shè)備運(yùn)行始終處于受控狀態(tài)下是十分有益的。

如何進(jìn)行熱力滅菌的驗(yàn)證？世界衛(wèi)生組織GMP、中國《藥品生產(chǎn)驗(yàn)證指南》要求：關(guān)于濕熱設(shè)備驗(yàn)證中溫度檢測要求，熱力滅菌設(shè)備上的儀表校準(zhǔn)示值誤差為±1.5%，時(shí)間誤差不超過±1.0%；熱力滅菌設(shè)備溫場內(nèi)至少十個(gè)測量點(diǎn)。三次空載艙室內(nèi)溫度分布各個(gè)點(diǎn)溫差不大于±1.0℃，三次熱穿透實(shí)驗(yàn)最大負(fù)載F0＞＝15，最小負(fù)載 F0＞＝15。殘留微生物污染概率小于10-6；使用無線溫度記錄器滿足GMP、NE554等標(biāo)準(zhǔn)對滅菌箱性能確認(rèn)測試，滅菌過程溫度、壓力測量的要求。隨著我國制藥工業(yè)的發(fā)展，國內(nèi)一些藥廠不斷對企業(yè)進(jìn)行技術(shù)改造，提高產(chǎn)品質(zhì)量。新購買的熱力滅菌設(shè)備都由生產(chǎn)廠家進(jìn)行了驗(yàn)證，但是多數(shù)制藥企業(yè)在做回顧性驗(yàn)證和再驗(yàn)證時(shí)，忽視了其重要性，一臺設(shè)備經(jīng)過驗(yàn)證并在使用一個(gè)階段以后，旨在證實(shí)其“驗(yàn)證狀態(tài)”沒有發(fā)生漂移而進(jìn)行的驗(yàn)證。在藥品生產(chǎn)過程中，由于各種主觀及客觀的原因，需要對設(shè)備的管理或操作規(guī)程作出變更。有些情況下，變更可能對產(chǎn)品質(zhì)量造成重要的影響，因此，必需要進(jìn)行回顧性驗(yàn)證和再驗(yàn)證。試驗(yàn)過程應(yīng)采用與生產(chǎn)過程要求相同的操作運(yùn)行條件，并應(yīng)記錄整個(gè)溫度變化過程，即包括升溫與降溫過程。正常的干熱滅菌系統(tǒng)在空載狀態(tài)下其熱分布應(yīng)該均勻，腔室內(nèi)各點(diǎn)溫度值與設(shè)定值之間的誤差均應(yīng)在驗(yàn)證方案規(guī)定的范圍之內(nèi)。裝載的熱穿透試驗(yàn)將熱傳感器均勻放置在產(chǎn)品容器及腔室內(nèi)，以確定滅菌相應(yīng)裝載方式下的冷點(diǎn)。某一滅菌程序的熱穿透試驗(yàn)應(yīng)在最大和最小裝載方式下分別進(jìn)行，以確定裝載方式對被滅菌物品的熱力學(xué)影響。此驗(yàn)證試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)包括：最高和最低溫度（溫度范圍）、保溫階段各點(diǎn)的平均溫度、最小及最大F0值以及保溫時(shí)間。

驗(yàn)證的重要性：滅菌設(shè)備對無菌保證的作用是至關(guān)重要的，對滅菌設(shè)備基本原理缺乏了解會給滅菌程序的驗(yàn)證及此后設(shè)備的正確使用、維護(hù)、保養(yǎng)等造成不穩(wěn)定因素。忽視滅菌后防止二次污染的措施，會給無菌保證帶來風(fēng)險(xiǎn)，例如，大容量注射劑滅菌采用飲用水冷卻，或純化水冷卻，這兩種介質(zhì)均無微生物污染監(jiān)控措施；又如，小容量注射劑檢漏用水對微生物污染也無監(jiān)控措施。對于干熱滅菌柜來說，不安裝高效過濾器，或安裝后從不定期檢查完好性，這些均是無菌保證的不利因素。干熱滅菌往往和去熱原聯(lián)系一起。去熱原的工藝條件比孢子殺滅程序要苛刻得多，通常相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)干熱滅菌時(shí)間FH的數(shù)十倍。因此，如果干熱去熱原工藝能使細(xì)菌內(nèi)毒素下降了3個(gè)對數(shù)單位，那么就沒必要再進(jìn)行生物指示劑的挑戰(zhàn)性實(shí)驗(yàn)了。

綜上所述，醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量，不僅依賴于合格的驗(yàn)收，更依賴于對其進(jìn)行長期有效的計(jì)量監(jiān)控。儀器設(shè)備在使用過程中，其性能指標(biāo)、技術(shù)參數(shù)往往隨著使用頻率及工作條件的變化而變化。因此，運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)量技術(shù)對設(shè)備做好周期檢定，盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)對不合格的儀器進(jìn)行校準(zhǔn)或報(bào)廢，并對儀器設(shè)備的管理制度進(jìn)行檢查，是保證醫(yī)療設(shè)備處于受控狀態(tài)的有效手段?？偠灾?，當(dāng)前醫(yī)學(xué)計(jì)量工作已從單純的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)成為醫(yī)療全面質(zhì)量管理體系的重要組成部分。隨著醫(yī)用計(jì)量設(shè)備的數(shù)量日益增多，醫(yī)學(xué)計(jì)量越來越顯示出它的技術(shù)基礎(chǔ)與技術(shù)先導(dǎo)性的重要地位。在國務(wù)院頒布的111種強(qiáng)檢計(jì)量儀器中，醫(yī)用器具占66%。醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開現(xiàn)代科學(xué)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開現(xiàn)代設(shè)備，醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開現(xiàn)代的測試技術(shù)。計(jì)量是保證其設(shè)備、技術(shù)、材料組分準(zhǔn)確、有效和應(yīng)用安全可靠的保證；其中熱力滅菌能力驗(yàn)證必將成為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保證的重要技術(shù)基礎(chǔ)，醫(yī)院依法行醫(yī)和藥廠依法生產(chǎn)的重要內(nèi)容，及企業(yè)增收提效的必備手段。

[1]《熱力滅菌過程中計(jì)量參數(shù)校準(zhǔn)規(guī)范》

[2]《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒滅菌技術(shù)規(guī)范》