近日，在北京一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，十幾位患者正在排隊(duì)等候注射，他們手中拿的是從附近的幾家三甲醫(yī)院開(kāi)出的同一種藥物；另?yè)?jù)護(hù)士透露，注射這種藥物的患者占九成以上。這些患者所患病癥不同，從高血壓、心臟病、感冒發(fā)燒，到腰腿疼痛和急性炎癥性皮膚病。是何種藥物如此神奇，竟可以包治多種病癥？其實(shí)，該藥品不在《國(guó)家基本藥物目錄》中，屬維生素類注射劑，無(wú)副作用，但對(duì)于心臟病、高血壓患者也無(wú)療效，價(jià)格卻很高，7支針劑近500元。因此，“看病貴”問(wèn)題在很大程度上是由醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)利益考慮優(yōu)先選擇“高價(jià)低效”藥物現(xiàn)象所致，藥不對(duì)癥，患者反復(fù)就醫(yī)，醫(yī)院患者虛增，又加劇了“看病難”，如此造成惡性循環(huán)。
　　基本藥物制度與解決“看病貴”的矛盾
　　據(jù)了解，基本藥物目錄中的300多種藥物，能夠滿足85%的臨床需要。基本藥物是從眾多藥品中優(yōu)選出的同類藥物中安全有效、成本綜合評(píng)價(jià)最好的藥物。用藥信息不對(duì)稱，加上部分醫(yī)院片面介紹某些自費(fèi)藥的神奇療效，使近些年在藥物選用上產(chǎn)生“趨貴”現(xiàn)象，基本藥物并未發(fā)揮應(yīng)有作用。例如，全球公認(rèn)的首選抗生素——青霉素，由于價(jià)格太低，常遭醫(yī)院和醫(yī)生的冷落。
　　今年9月，我國(guó)基本藥物制度初步建立，全國(guó)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷售，同時(shí)，由政府主導(dǎo)的省級(jí)非營(yíng)利性藥品集中招標(biāo)平臺(tái)在31個(gè)?。▍^(qū)、市）廣泛建立。基本藥物實(shí)行“零差率”銷售和省級(jí)集中采購(gòu)后，銷售價(jià)格明顯下降，部分醫(yī)院的逐利意識(shí)促使其加大向患者介紹自費(fèi)藥的力度。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)主要依賴于藥品銷售提成?；舅幬镏贫鹊慕ⅲ欢ǔ潭壬蠅嚎s了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的空間，使醫(yī)院利益受到較大影響，即使財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)院收益也不如從前。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有應(yīng)對(duì)之策。國(guó)家基本藥物制度中要求，公立大醫(yī)院必須把基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定比例，但具體比例并不明確。因此，基本藥物沒(méi)有成為大醫(yī)院的主要用藥，畢竟，患者對(duì)用藥缺乏話語(yǔ)權(quán)，使醫(yī)生繼續(xù)開(kāi)高價(jià)藥獲取回扣成為可能。
　　因此，基本藥物制度并不能從根本上解決“看病貴”的問(wèn)題，要真正降低醫(yī)院藥價(jià)、實(shí)現(xiàn)對(duì)癥下藥，必須通過(guò)一系列改革，綜合治理才能改變現(xiàn)狀。
　　“低價(jià)看病”完全可行
　　湖南藍(lán)山縣今年推出的“10+100”醫(yī)改模式，真正實(shí)現(xiàn)了低價(jià)看病。改革后，到門(mén)診看病只需自付10元，住院自付100元，其余費(fèi)用由新農(nóng)合資金全額報(bào)銷。該縣對(duì)衛(wèi)生院實(shí)行“費(fèi)用醫(yī)院限額，額內(nèi)全額補(bǔ)償，超支醫(yī)院承擔(dān)”管理，對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療行為進(jìn)行約束，防止醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療行為；為確保衛(wèi)生院的公益性，醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)生開(kāi)“大處方”，一旦發(fā)現(xiàn)立即處以10倍罰款。經(jīng)過(guò)8個(gè)月的改革實(shí)踐，醫(yī)院門(mén)診病人大幅度上升，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)降低，如今藍(lán)山門(mén)診次均費(fèi)用33.5元，比去年減少38元；住院人均費(fèi)用650元，比去年減少238元。與此同時(shí)，通過(guò)對(duì)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的統(tǒng)一管理，醫(yī)務(wù)人員工作積極性也大幅提高，以績(jī)效考核的方式實(shí)現(xiàn)多勞多得。藍(lán)山縣通過(guò)合理的方式整合醫(yī)療資源、規(guī)范用藥管理，不僅提高了農(nóng)民保障水平，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。
　　因此，從藍(lán)山縣現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在醫(yī)藥分家、管辦分開(kāi)等有效措施的管理下，“看病貴”問(wèn)題可以有“法”解決，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量可以進(jìn)一步提高。
　　競(jìng)爭(zhēng)成為“醫(yī)改”助推器
　　藍(lán)山縣通過(guò)行政手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革的經(jīng)驗(yàn)的確具有一定代表性，但是，即使不通過(guò)行政手段亦可實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家，競(jìng)爭(zhēng)可以成為醫(yī)療改革的助推器。在競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中，為保持競(jìng)爭(zhēng)力，很多醫(yī)院可能會(huì)自愿實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，把真正“高質(zhì)低價(jià)”的藥品提供給患者。同時(shí)，藥企之間通過(guò)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，藥價(jià)也會(huì)逐漸趨于合理。因此，政府可以考慮全面放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)，讓民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院與公立醫(yī)院之間開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自然法則中優(yōu)勝劣汰，根治看病貴問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展。
　　從另一個(gè)角度，競(jìng)爭(zhēng)也能使“看病難”問(wèn)題得到有效化解。目前，患者就醫(yī)等候時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差等問(wèn)題較為突出，與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度低也有直接聯(lián)系。在很多私立醫(yī)院，服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)療技術(shù)優(yōu)，但由于對(duì)其設(shè)置的醫(yī)保定點(diǎn)門(mén)檻較高，僅有一小部分私立醫(yī)院獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格，因此就診患者數(shù)量較少，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。如果通過(guò)一種機(jī)制，使患者在私立醫(yī)院就診也能享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的類似待遇，將會(huì)有更多患者到私立醫(yī)院就診，享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、減少就醫(yī)等候時(shí)間，從而提高醫(yī)療資源利用率。
　　香港醫(yī)改方案的啟示
　　香港將于2015年推行自愿醫(yī)保計(jì)劃，目的就是提高私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)與公立醫(yī)療之間的合作，增加消費(fèi)者醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇面，并提供更快捷的醫(yī)療服務(wù)渠道，使居民享受私營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和良好就醫(yī)環(huán)境。
　　香港的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公營(yíng)醫(yī)院和私營(yíng)部門(mén)并存，政府舉辦的公營(yíng)機(jī)構(gòu)在整個(gè)香港醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)療收費(fèi)方面，公立醫(yī)院收費(fèi)相對(duì)低廉，每位香港特別行政區(qū)居民都有權(quán)利享用幾乎免費(fèi)的公營(yíng)醫(yī)院服務(wù)，患者到公營(yíng)醫(yī)院或門(mén)診部看病時(shí)，只需付少許費(fèi)用，便能接受治療。相對(duì)香港公營(yíng)醫(yī)院而言，私營(yíng)醫(yī)院費(fèi)用較高，但它也具有公營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)，如患者等候就醫(yī)的時(shí)間短、有更多的自主權(quán)，可以選擇自己信任的醫(yī)師、自己決定住院和手術(shù)的時(shí)間、享受較好的服務(wù)待遇等，因此對(duì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者具有吸引力。
　　自愿醫(yī)保計(jì)劃由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司運(yùn)作，旨在加強(qiáng)私人醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)醫(yī)療市場(chǎng)的消費(fèi)者保障、收費(fèi)透明度、質(zhì)量保證和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。它將對(duì)民眾在私營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)生的診療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)政府醫(yī)療計(jì)劃起到有效補(bǔ)充，增加私營(yíng)醫(yī)院利用率，分散公立醫(yī)院客流、減少輪候時(shí)間，提高社會(huì)效率。目前推行的在政府監(jiān)管下的自愿醫(yī)療保障計(jì)劃，目的是引導(dǎo)眾多有支付能力的中產(chǎn)階層購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，到私營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)，減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)，緩解財(cái)政壓力；從而將公立醫(yī)院的服務(wù)轉(zhuǎn)向低收入階層和弱勢(shì)群體以及重急癥服務(wù)等。
　　另外，自愿醫(yī)保計(jì)劃將加強(qiáng)公私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，為民眾提供更多服務(wù)選擇，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)者之間的良性競(jìng)爭(zhēng)和合作，確保資源得到更好的運(yùn)用；它也將為醫(yī)療服務(wù)的效率和成本效益訂立基準(zhǔn)，并促進(jìn)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員之間的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)交流。同時(shí)，為促進(jìn)公私營(yíng)醫(yī)療協(xié)作，香港政府推行了多項(xiàng)公私醫(yī)療協(xié)作計(jì)劃。例如：政府通過(guò)區(qū)域基層醫(yī)療合作計(jì)劃，為需要接受門(mén)診服務(wù)的特定病人向區(qū)域私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)基層醫(yī)療服務(wù)；推行公私營(yíng)慢性疾病共同護(hù)理計(jì)劃，為公營(yíng)醫(yī)院后期腎病患者購(gòu)買(mǎi)私營(yíng)血液透析中心服務(wù)；以及推行白內(nèi)障手術(shù)計(jì)劃，為公立醫(yī)院輪候進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的病人提供部分資助，以便他們?cè)谒綘I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
　　因此，為了解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，我國(guó)可以借鑒香港地區(qū)的自愿醫(yī)保計(jì)劃，將商業(yè)健康保險(xiǎn)引入醫(yī)療保障體系。在規(guī)范診療費(fèi)用、診療手段、診療程序的基礎(chǔ)上，對(duì)患者在民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制下，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院地位將更加平等，有利于雙方加強(qiáng)協(xié)作、開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和成本效益，提升總體醫(yī)療服務(wù)水平。
　　
　　作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院