2011年3月2日 周三
　　上午11點(diǎn)，門診來了一位白發(fā)蒼蒼的老先生。
　　老先生就診的原因很簡(jiǎn)單，上周體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)有些異常，紅細(xì)胞++，因?yàn)槔习榉判牟幌?，這才催著他到泌尿?qū)？崎T診來看看。
　　老先生既往身體健康，除了兩年前查出糖尿病以及這次的體檢尿常規(guī)異常外，沒有其他疾病，也沒有腰痛、尿頻、尿急、肉眼血尿、排尿費(fèi)力等情況。
　　我給老先生開了一個(gè)尿常規(guī)，上次有異常，這次得先復(fù)查一下看看。結(jié)果很快就出來了：紅細(xì)胞+，其余項(xiàng)目正常。問題倒也不大，但考慮到之前的異常，加之白天尿液較為稀釋的緣故，我建議老先生下周再復(fù)查一下，爭(zhēng)取留晨起的第一次尿液。因?yàn)槌磕蜉^為濃縮，也許能發(fā)現(xiàn)些線索。
　　老先生嘴里答應(yīng)了，但看得出來，“折騰”了一趟也沒個(gè)“準(zhǔn)兒”，心里有些不太滿意。
　　
　　2011年3月9日 周三
　　上午8點(diǎn)，門診剛開始，第一個(gè)進(jìn)來的便是上周的那位老先生，不過這次身邊還多了一位老太太，聽言談應(yīng)是他的老伴。老太太似乎對(duì)老伴尿中的“紅血球”更為敏感，不然不會(huì)親自前來“督陣”。
　　由于老先生起床后特意未解小便，我便按先前的思路給他開了個(gè)尿常規(guī)復(fù)查；此外，為了對(duì)小便情況了解得更清楚些，我還同時(shí)開了尿沉渣的鏡檢。
　　大約半小時(shí)后，老太太拿著化驗(yàn)單回來了，神色間略帶了些許緊張?！凹t細(xì)胞++，鏡檢RBC（紅細(xì)胞）12個(gè)/高倍視野，尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)正常，未見管型，其他大致正常?！?br/>　　我再次讓老先生入座，詢問他有沒有其他疾病，近期有沒有服用什么特殊的藥物等。老先生身體一向不錯(cuò)，除了近兩年在口服治療糖尿病的藥物外，血壓、心肺功能等都很正常，近期也沒有服用過“阿司匹林”等影響凝血功能的藥物。
　　不過，全身系統(tǒng)的疾病還是需要再仔細(xì)排除一下，我想。很快，我便把肝腎功的化驗(yàn)單和泌尿系超聲檢查、尿找瘤細(xì)胞的申請(qǐng)單擺在了老先生的面前。
　　“快去查吧，正好還沒吃早飯?！蔽译S口說道。
　　老先生一臉狐疑：“查了這幾次了，還是不知道問題在哪?。俊?
　　結(jié)合病史和這幾次的檢驗(yàn)結(jié)果，基本可以排除全身其他系統(tǒng)的疾病。由于尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞的形態(tài)正常，未見管型，腎小球腎炎等腎內(nèi)科的問題也不太考慮。這樣的話，有一類疾病的可能性便“浮現(xiàn)”出來，那就是泌尿系腫瘤。但開口就給病人講癌癥顯然不妥，在診斷未明確之前會(huì)給病人造成很大的心理負(fù)擔(dān)。
　　想到這，我便跟老先生說道：“這個(gè)情況咱們還得查啊，有些問題還不能排除”。
　　老先生顯得很急躁，顯然是前后來了幾次醫(yī)院，又排了大半天的隊(duì)，心里有些不爽：“查、查、查，查了這么多都沒用嗎，還有啥要查的？”
　　我解釋道:“先前的檢查排除了很多引起鏡下血尿的疾病，但腎臟和膀胱的問題還沒完全弄清楚，您年紀(jì)大了，尿里的紅細(xì)胞雖不多，但還是要重視的。”
　　他老伴這時(shí)也打“邊鼓”道：“大夫也是為你好，檢查清楚了不就放心了嘛！”
　　雖是一百個(gè)不樂意，老先生最后還是拿著各種檢查單離開了診室。
　　
　　2011年3月14日 周一
　　再次見到老先生已是5天之后，這次是他一個(gè)人來的。
　　3天尿找瘤細(xì)胞沒有什么特殊發(fā)現(xiàn)，泌尿系B超顯示：腎盂腎盞的部位“略顯結(jié)構(gòu)不清”、“不能排除小的占位”。
　　占位，也就是在某個(gè)部位出現(xiàn)了本不該有的東西，一般指良性或惡性的腫瘤。由于B超的精確度有限，所謂“不能排除小的占位”可能是個(gè)誤判，也就是說本來正常，看起來像是出了問題，不過，也有可能確實(shí)就有“問題”，只是看不清楚。
　　檢查到這一步，作為醫(yī)生，我非常希望能把問題搞清楚。當(dāng)然，愿不愿意進(jìn)一步做分辨率更高的增強(qiáng)CT檢查，還是需要患者自己決定的。
　　想到這里，我便結(jié)合先前的檢驗(yàn)結(jié)果以及這次B超的結(jié)果，向老先生做了詳細(xì)的解釋，分析了種種可能，并建議他進(jìn)一步做個(gè)泌尿系CT的檢查。
　　雖說老先生是個(gè)急脾氣，可一旦把話解釋清楚了，他還是蠻通情達(dá)理的，對(duì)于我的建議，他雖還有疑慮，但并不抵觸了，只是說回家和老伴商量商量。
　　我便開好了泌尿系增強(qiáng)CT的申請(qǐng)單，并叮囑他可以隨時(shí)去影像科進(jìn)行預(yù)約。
　　
　　2011年3月18日 周五
　　剛走到診室門口，我便被一對(duì)患者攔住了去路，定睛一看，正是已反復(fù)來過多次的“二老”。
　　沒等我開口，老先生便搶話道：“大夫，還真檢查出了問題！”
　　這時(shí)，我才注意到老先生手里拎的CT膠片。
　　“不著急，進(jìn)來坐下說?！蔽艺泻舻?。
　　“左腎盂內(nèi)0.7×0.5cm實(shí)性占位，結(jié)合病史考慮左腎盂癌可能性大。”泌尿系增強(qiáng)CT如是報(bào)道。
　　我拿著CT片，給兩位老人解釋著左側(cè)腎盂的部位有一個(gè)非常小的軟組織突起，并告訴他們左側(cè)腎盂可能長(zhǎng)了一個(gè)小東西，需要住院進(jìn)一步檢查和治療。
　　這時(shí)，兩位老人非常配合地說全都聽大夫的。接下來的事情就順理成章了，老先生當(dāng)天下午就被安排住進(jìn)了病房。
　　老先生于入院后第三日接受了膀胱鏡和輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了CT片所顯示的左側(cè)腎盂腫物，并進(jìn)行了腎盂腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為左腎盂移行上皮癌。
　　經(jīng)過周密的手術(shù)前檢查，一周后，我們?yōu)槔舷壬┬辛烁骨荤R左腎輸尿管全長(zhǎng)切除+膀胱袖狀切除術(shù)。
　　目前患者術(shù)后恢復(fù)良好，定期來院復(fù)查。
　　
　　醫(yī)生心里話：
　　鏡下血尿是指肉眼觀察下尿液顏色正常，但顯微鏡下看到紅細(xì)胞多于正常的情況。鏡下血尿可以是腎小球腎炎、凝血機(jī)制異常、前列腺增生、劇烈運(yùn)動(dòng)、服用一些特殊藥物等引起，但對(duì)于反復(fù)鏡下血尿的老年患者來說，一定不能忽視泌尿系腫瘤的可能性。這是因?yàn)槟I盂、輸尿管以及膀胱的腫瘤，由于其表面小的血管反復(fù)曲張破裂，也可導(dǎo)致紅細(xì)胞進(jìn)入尿液，導(dǎo)致反復(fù)鏡下血尿。對(duì)于患者而言，不要主觀排斥醫(yī)囑，醫(yī)生的每一次檢查或治療都是有很強(qiáng)的針對(duì)性的，絕不會(huì)隨意浪費(fèi)患者的精力、體力和金錢。拋開診治過程的一波三折，最終這位老年男性患者對(duì)鏡下血尿這個(gè)“小問題”采取了積極的追蹤和檢查，使得腎盂腫瘤在早期便得到了發(fā)現(xiàn)和根治性的手術(shù)治療，獲得了良好的預(yù)后。
　　對(duì)醫(yī)生來說，在治病救人的同時(shí)還需要不斷地和患者交流，傾聽患者的抱怨，解釋你為患者所做的一切工作的理由，必要時(shí)還需要和患者家屬溝通，在醫(yī)生和患者家屬的共同努力下完成我們的診治目標(biāo)。如何讓患者配合臨床工作的需要是臨床醫(yī)師必須掌握的一門學(xué)問。如果我們沒有積極引導(dǎo)這位老先生接受相關(guān)檢查或者說老先生開始就不配合檢查，那后果可想而知，醫(yī)生在其中要承擔(dān)的責(zé)任也是不能推卸的。
　　
　　張祥華，北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究員，博士研究生導(dǎo)師。在長(zhǎng)期的泌尿外科臨床工作中對(duì)前列腺增生、前列腺癌以及泌尿男性生殖系良惡性腫瘤的診斷和治療有深入的研究，擅長(zhǎng)經(jīng)尿道腔泌尿外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及泌尿男性生殖系疑難病癥的診治和微創(chuàng)治療。