[摘要]隨著醫(yī)院集團化進程的深入，管理層級隨之增加。如何控制集團運營中的代理風險是任何一個集團都必須面對的問題。文章以瑞醫(yī)集團為例，試著從集團管控的視角，對集團醫(yī)院管控模式的選擇、內(nèi)部控制組織框架的構(gòu)建進行探討，并從戰(zhàn)略、人事、財務、投資等不同方面組織實施，以解決醫(yī)院集團內(nèi)部控制中“管什么”和“怎么管”的問題。
　　[關鍵詞]醫(yī)院集團；集團管控模式；　內(nèi)部控制體系；集團戰(zhàn)略；　內(nèi)部會計控制
　　
　　近年來，以地方政府為主導的醫(yī)院集團化進程在各地展開，組建集團醫(yī)院對滿足群眾需求、實現(xiàn)衛(wèi)生資源合理配置、促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了一定的推動作用。但是我國醫(yī)院集團化發(fā)展剛剛起步，缺乏成熟的理論和實踐，特別是內(nèi)部控制方面仍然存在著許多的問題。如北京朝陽醫(yī)院集團雖然集結(jié)了北京市多家醫(yī)院的雄厚資金與優(yōu)秀人才，仍然宣告解體。它深刻地告誡我們，醫(yī)院集團不是簡單的資產(chǎn)與人員的合并，集團管控需要科學的技術。
　　
　　一、集團化醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀
　　
　　通過對“CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫”1998年至2009年99篇有關醫(yī)院集團的期刊論文研究。朱蔚(1998)《從鼓醫(yī)集團的組建談醫(yī)院集團的發(fā)展》一文開始了我國醫(yī)院集團化發(fā)展的研究。胡善聯(lián)(2000)對醫(yī)療服務集團模式及其形成原因進行了分析。此后數(shù)據(jù)庫每年收錄相關研究的文章十多篇，不僅對集團醫(yī)院組建進行理論探討，同時也介紹醫(yī)院集團組建中的成功經(jīng)驗，標志著我國醫(yī)院集團化正在全國各地展開。張娜(2007)提出了醫(yī)療集團資金控制的問題。此后，關于集團醫(yī)院法人治理、集團文化、信息網(wǎng)絡、發(fā)展戰(zhàn)略等涉及集團醫(yī)院建設的多層次、多視角的文章逐步增多，說明我國集團化醫(yī)院建設從最初的組建階段逐步進入到了成長的階段。隨著醫(yī)院集團化進程的深入，管理層級隨之增加，如何解決“集而不團”、“各自為政”的現(xiàn)象，控制集團運營風險是任何一個集團都必須面對的問題。
　　
　　二、集團化醫(yī)院的管控方略
　　
　　(一)集團管控釋義
　　集團管控，就是母公司大規(guī)模地使用母公司各個部門的功能，有效地對子公司的管理進行協(xié)作、支持和制約。醫(yī)院集團《Hospital Group)或醫(yī)院集團體系(Multihosplial system)是指由3所或3所以上具有法人資格的醫(yī)院，經(jīng)協(xié)商談判聯(lián)合成具有隸屬關系和連鎖經(jīng)營的集團組織。在集團中必須有一所相當規(guī)模水平和品牌效應的醫(yī)院作為集團的母體或主體。為使集團統(tǒng)一運行，必須協(xié)商產(chǎn)生最高議事決策機構(gòu)，以統(tǒng)一制定集團發(fā)展規(guī)劃、協(xié)調(diào)內(nèi)部利益和重大事務促使大家共同遵守章程，醫(yī)院集團管控由此而生。
　　
　　(二)常見的集團管控模式
　　常見的集團管控模式，按總部的集、分權程度不同劃分成：財務控制型、戰(zhàn)略控制型和運營控制型。
　　1.財務控制型
　　采用該種模式的集團，其總部作為投資決策中心，以追求資本價值最大化為目標，管理方式以財務指標考核、控制為主。
　　2.戰(zhàn)略控制型
　　采用該種模式的集團，其總部作為戰(zhàn)略決策和投資決策中心，以追求集團總體戰(zhàn)略控制和協(xié)同效應的培育為目標，管理方式通過戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務計劃體系進行管理。
　　3.運營控制型
　　采用該種模式的集團，其總部作為經(jīng)營決策中心和生產(chǎn)指標管理中心，以對資源的集中控制和管理，追求企業(yè)經(jīng)營活動的統(tǒng)一和優(yōu)化為目標，直接管理集團的生產(chǎn)經(jīng)營活動{或具體業(yè)務)。
　　目前國內(nèi)醫(yī)院集團大致分為三種類型：一是協(xié)作經(jīng)營型，協(xié)作各方出于各自利益考慮，以協(xié)議方式所建立起來的協(xié)作經(jīng)營關系；二是連鎖經(jīng)營型，以某個專科或技術特色項目為模版，開展單項串聯(lián)式的經(jīng)營活動；三是兼并經(jīng)營型。以資產(chǎn)經(jīng)營管理權或品牌等關系為紐帶的以核心醫(yī)院為中心與其成員單位結(jié)成合作經(jīng)營關系。
　　
　　三、瑞醫(yī)集團內(nèi)部控制體系的建立
　　
　　瑞醫(yī)集團位于浙江溫州，母公司瑞安市人民醫(yī)院為國家三級乙等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有省級重點學科2個，溫州市重點學科6個，溫州重點學科群1個，醫(yī)院擁有高級專業(yè)人才180名，博士研究生2人，碩士研究生65人，溫州醫(yī)學院聘任教授15人，碩士生導師8人，享受國務院津貼專家1人，是溫州南翼的醫(yī)療與科研中心。為進一步拓寬醫(yī)院發(fā)展道路，于2003年兼并瑞安市婦幼保健院，2005年兼并了瑞安市紅十字醫(yī)院，并投資創(chuàng)辦了浙江惠仁醫(yī)院有限公司、浙江瑞誠醫(yī)藥有限公司、瑞安市人民醫(yī)院司法鑒定所、瑞安市糖尿病研究中心和瑞安市燒傷外科研究中心。在放大醫(yī)院品牌技術和管理效應的過程中。形成了兼并經(jīng)營型的醫(yī)院集團的產(chǎn)權關系，如圖1(為了便于描述，下文將子醫(yī)院、子公司等統(tǒng)一稱為子公司)。
　　
　　(一)瑞醫(yī)集團的戰(zhàn)略目標
　　2006年，瑞醫(yī)集團啟動了集團發(fā)展的“十一五”戰(zhàn)略工作，確定了以“醫(yī)療服務為核心的系統(tǒng)集成健康產(chǎn)業(yè)”的產(chǎn)業(yè)定位，提出“堅持‘以病人為中心，以質(zhì)量為核心’服務社會，不斷追求卓越，立足溫州爭創(chuàng)國內(nèi)一流現(xiàn)代化醫(yī)院，實現(xiàn)集團跨越式發(fā)展”的戰(zhàn)略目標。
　　
　　(二)瑞醫(yī)集團業(yè)務分析
　　通過波士頓矩陣分析(見圖2)，瑞醫(yī)集團將業(yè)務重點保持在金牛象限內(nèi)的人民醫(yī)院、婦幼保健院、紅十字醫(yī)院，并持續(xù)地投入，確保在技術和市場上的優(yōu)勢地位；加大明星象限內(nèi)惠仁醫(yī)藥的投入，擴大市場份額，取得規(guī)模效益；關注和培育幼童象限內(nèi)的司法鑒定所、瑞誠醫(yī)藥投資等項目使其能夠持續(xù)發(fā)展而夯實基礎。集團業(yè)務的分析為集團內(nèi)部控制體系的建立奠定了基礎。
　　
　　
　　
　　
　　
　　(三)瑞醫(yī)集團管控模式的選擇
　　瑞醫(yī)集團以醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)為核心，與藥品流通企業(yè)、醫(yī)藥投資企業(yè)、科研機構(gòu)等共同組成了以衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)為核心的產(chǎn)業(yè)鏈。根據(jù)對控股子公司戰(zhàn)略地位、資源相關度和發(fā)展階段三要素的分析，可以得出瑞醫(yī)集團各控股子公司管理模式。如表1所示，
　　因此，瑞醫(yī)集團可對控股子公司采取以戰(zhàn)略控制型為主，運營控制型與財務控制型為輔的管控模式。對金牛、明星企業(yè)注重戰(zhàn)略控制，對幼童企業(yè)注重指導，不僅符合瑞醫(yī)集團發(fā)展的方向，也符合瑞醫(yī)集團的實際情況。
　　
　　(四)瑞醫(yī)集團內(nèi)部控制的組織架構(gòu)
　　根據(jù)集團公司三種管制模式的影響因素。結(jié)合目前瑞醫(yī)集團業(yè)務發(fā)展情況，筆者認為建立事業(yè)部制組織機構(gòu)，有利于瑞醫(yī)集團內(nèi)部控制模式的建立，同時也有利于瑞醫(yī)集團戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。在此基礎上明確了集團總部的定位，并通過設立戰(zhàn)略委員會、人事委員會、預算委員會和產(chǎn)業(yè)委員會等專業(yè)顧問機構(gòu)，引進矩陣式管理模式的同時，以專業(yè)委員會的形式來保持組織機構(gòu)的相對穩(wěn)定性。瑞醫(yī)集團的內(nèi)部控制組織架構(gòu)如圖3所示。
　　集團按現(xiàn)代企業(yè)制度要求成立集團董事會，董事會成員由國有資產(chǎn)管理部門委派和集團職工代表組成，是集團的決策機構(gòu)，也是代表所有權人行使權力的常設機構(gòu)。董事會下設四個專業(yè)委員會協(xié)助總院長對集團和控股子公司重大經(jīng)營事項的評估，提供決策支撐。
　　在總院長下設四個副院長，協(xié)助總院長分別負責母公司(人民醫(yī)院)及集團的行政、后勤、醫(yī)療業(yè)務管理。副院長通過相關職能科室，實行對母公司及集團子公司的管控。
　　在職能科室中專設“產(chǎn)業(yè)發(fā)展部”和“監(jiān)察審計部”由總院長直接管理，其中“產(chǎn)業(yè)發(fā)展部”作為子公司與母公司聯(lián)系的專門紐帶，被賦予更大的權利。一方面，代表母公司管理子公司，收集相關資料，分析子公司經(jīng)營情況，提交董事、監(jiān)事決策參考；另一方面，要求和監(jiān)督并協(xié)調(diào)財務科、人力資源部等職能部門加強對子公司職能的管理。產(chǎn)業(yè)發(fā)展部按集團業(yè)務分類分成三個事業(yè)部：醫(yī)療事業(yè)部、企業(yè)事業(yè)部和科技事業(yè)部。分別負責對不同行業(yè)的子公司進行管理。
　　
　　四、瑞醫(yī)集團內(nèi)部控制體系的實施
　　
　　從上述結(jié)構(gòu)可以看出集團醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的復雜性，母公司對整個集團的管理必須要通過層層的委托傳導，委托關系越長，代理成本就越多，風險也就相應被放大了。為了控制風險，瑞醫(yī)集團主要從戰(zhàn)略管理、人事管理、財務管理和投資管理四個方面制訂完整的工作程序，明確相關部門的職責，并激勵與約束各級代理人，使其向集團統(tǒng)一目標努力。
　　
　　(一)戰(zhàn)略管理的內(nèi)部控制
　　瑞醫(yī)集團母公司負責制定集團戰(zhàn)略規(guī)劃，并在必要時通過產(chǎn)業(yè)發(fā)展處對子公司的戰(zhàn)略規(guī)劃制定進行指導；子公司根據(jù)集團總體戰(zhàn)略規(guī)劃及發(fā)展目標，制定自身的戰(zhàn)略規(guī)劃，報母公司戰(zhàn)略發(fā)展委員會評估后，提交母公司集團董事會審批。批準后的子公司戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，由母公司派出人員(院長、總經(jīng)理)按照子公司議事規(guī)則，參與子公司決策機構(gòu)表決策。戰(zhàn)略管理是用最有效的方法，管理集團戰(zhàn)略實現(xiàn)過程，以創(chuàng)建競爭優(yōu)勢。
　　
　　(二)人事管理的內(nèi)部控制
　　瑞醫(yī)集團母公司將子公司高層管理人員與核心管理、技術人員納入控制范圍，實施關鍵人員及關鍵事項的管控。關鍵人員系指集團通過直接或間接方式派出人員，包括子公司的董事長、院長、總經(jīng)理、財務負責人等重要管理人員和核心專業(yè)技術人員。關鍵事項指對子公司負責人的年度考核和任期考核。年度考核對醫(yī)院來說主要從醫(yī)療服務水平、患者安全目標、醫(yī)療質(zhì)量控制、護理質(zhì)量控制、綜合管理能力等五類指標，考核醫(yī)院體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和社會保障職能的履行情況。對于企業(yè)考核主要從不同角度反映企業(yè)財務效益狀況、資產(chǎn)營運狀況、償債能力狀況和發(fā)展能力狀況。任期考核指標包括基本指標和分類指標，以三年為一個任期分段考核。基本指標包括國有資產(chǎn)保值增值率和三年結(jié)余總額平均增長率。分類指標根據(jù)各公司所處行業(yè)和特點，綜合考慮反映公司經(jīng)營管理水平及發(fā)展能力等因素確定。
　　
　　(三)財務管理的內(nèi)部控制
　　瑞醫(yī)集團母公司采用相對集中的財務管理控制模式。建立以母子公司財務制度為基礎，以預算管理為起點，以資金集中管理和合同管理為手段，通過財務人員委派實現(xiàn)財務管控的內(nèi)部控制制度。財務制度是實行財務管控的基礎，瑞醫(yī)集團母公司制定總的財務管理原則，要求各子公司據(jù)此制定自己的財務制度，并向母公司備案。子公母預算需報母公司審批，并由母公司實行監(jiān)管。資金集中管理主要是對各子公司的賬戶實行集中管理，由母公司通過賬戶控制各子公司的經(jīng)營活動，必要時可實行集團內(nèi)資金有償調(diào)劑，以加強資金監(jiān)管，發(fā)揮資金效率。財務人員委派是實施財務管控的關鍵手段，通過委派總會計師、財務科長及代理會計事務三種相結(jié)合的方式，實現(xiàn)對子公司財務直接或間接的管控，集團財務同時要接受監(jiān)察審計部審計。
　　
　　(四)投資管理的內(nèi)部控制
　　瑞醫(yī)集團母公司對投資管理采取集權制的控制方法，同時還實施監(jiān)控和效果評估，以保障子公司投資能達到預期目標。納入投資管理的控制事項還包括子公司的融資、對外擔保、合同審批、信用政策、資產(chǎn)處置等。子公司在對外投資事項的啟動階段，派出人員應將合作意向及時通報母公司，母公司通過派出人員的掌握情況和控制進展，待形成論證結(jié)果后，上報董事會審批，形成會議紀要。子公司根據(jù)母公司審批意見，以合法的方式在子公司董事會和股東會上對子公司的投資事項提出意見，進行表決。對表決通過的事項，派出人員還應監(jiān)督對外投資項目過程，進行事中控制，投資項目運營情況列入子公司考核內(nèi)容。
　　瑞醫(yī)集團內(nèi)部控制體系的建立，解決了集團總部對子醫(yī)院、公司“怎么管”和“管什么”的問題，而“管不管”和“服不服管”的問題必須通過實施措施來解決。集團醫(yī)院的運營風險來自于各個方面，內(nèi)部控制不僅需要有合理的組織結(jié)構(gòu)、明確的功能定位、科學的管控體系，還需要各專業(yè)委員會、職能部門和相關人員的具體工作來實現(xiàn)。因此，良性的集團醫(yī)院內(nèi)部控制是母子醫(yī)院、公司相互控制、相互支持的結(jié)