郭福玲，王 娜(綜述)，孫月吉※(審校)

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科干部門診，遼寧大連116021;2.大連醫(yī)科大學(xué)行為及心理醫(yī)學(xué)教研室，遼寧大連116027)

由中國肝炎防治基金會牽頭組織的《中國慢性乙肝患者生活質(zhì)量指數(shù)》調(diào)研結(jié)果顯示［1］，我國慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者生活質(zhì)量指數(shù)僅為64.1(滿分100分)，處于剛及格水平。目前我國有CHB病毒感染者1.2億，CHB因其傳染性、難治性，對患者的生活質(zhì)量(如心理、就業(yè)、婚姻、社交等)方面造成了嚴重影響，而其配偶是最直接的受害人。CHB患者配偶承受著身心雙重壓力，生活質(zhì)量的下降絕不亞于CHB患者。由此，對CHB患者進行積極的心理治療，促進其早日康復(fù)，對CHB患者、家庭及社會具有重要意義。

1 乙型肝炎的流行病學(xué)

我國是乙型肝炎高流行區(qū)，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)流行率為9.75%，農(nóng)村高于城市，南方高于北方，中南和華北部分省市為高發(fā)區(qū)，低發(fā)區(qū)為華北地區(qū)［2］?？?HBs、乙型肝炎核心抗體的流行率分別為27.42%和49.81%，總感染率約達57.63%。乙型肝炎發(fā)病率和HBsAg流行率男性均高于女性。流行病學(xué)資料顯示［3］，醫(yī)務(wù)人員、娼妓、靜脈內(nèi)濫用毒品者和同性戀等乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染率較高。我國的血液透析單位和口腔科工作人員HBsAg比普通人群高數(shù)倍，其中娼妓、罪犯者的HBV標(biāo)志陽性率高達85%以上。乙型肝炎患者、HBsAg陽性者呈明顯的家庭聚集現(xiàn)象，19 421戶家庭普查結(jié)果揭示，HBsAg陽性戶占被調(diào)查總戶數(shù)的27.23%，有明顯的聚集現(xiàn)象［4］。

2 HBV的性傳播

HBV可以通過性傳播。Keeffe等［5］研究表明，成年人中半數(shù)以上的乙型肝炎與性接觸有關(guān)。HBsAg陽性患者唾液、汗液、精液、血液、陰道分泌物和排泄物中均含有大量的HBV。由于陰道黏膜表面小血管較為豐富，易摩擦破裂，或者陰道黏膜在炎癥和行經(jīng)期前后，精液中的HBV極易通過破裂的小血管和充血的黏膜進入血液，導(dǎo)致HBV由男性傳染給女性。故相對女性而然，女性傳染給男性的概率會明顯降低。

3 CHB患者性生活及婚姻質(zhì)量的下降

國內(nèi)外眾多研究表明［6，7］，CHB 患者存在著全面生活質(zhì)量下降的問題。其中重要的一項就是性生活及婚姻質(zhì)量(穩(wěn)定度與滿意度)的下降。雷虹麗等［8］對CHB患者的性生活調(diào)查結(jié)果就證明了這一點。同時，劉培毅［9］認為當(dāng)妻子出現(xiàn)心理癥狀時，丈夫傾向于產(chǎn)生軀體化、強迫和敵對等癥狀?；橐鲑|(zhì)量是確保心理健康的重要因素，而性生活是保證婚姻質(zhì)量的重要內(nèi)容，性生活的滿意度很大程度上決定了婚姻質(zhì)量的高低。

雷虹麗等［8］對CHB患者的性生活情況及性心理進行調(diào)查，結(jié)果表明，男性CHB患者性生活滿意者占58.8%，女性CHB患者滿意者占50%。汪月娥等［10］研究結(jié)果揭示CHB患者婚姻和生活質(zhì)量低于正常人，CHB患者和其配偶確實存在這樣或者那樣的心理、性生活和婚姻家庭等問題。

4 乙型肝炎病理生理改變與心理健康的相互關(guān)系

4.1 乙型肝炎發(fā)病機制與心理的關(guān)系 乙型肝炎是一種身心疾病，種種跡象表明，CHB的心理問題往往大于病理改變［11］。近年來，人們發(fā)現(xiàn)HBV的發(fā)病機制與心理方面密切相關(guān)。臨床與實踐研究證明，乙型肝炎患者的發(fā)病與心理和免疫狀態(tài)有關(guān)。情緒的變化會伴隨一系列生理、生化的改變，特別是影響人體的免疫系統(tǒng)。乙型肝炎患者存在著免疫功能紊亂，其所造成的免疫損傷是乙型肝炎慢性化的主要原因，人們已逐漸認識到心理社會因素在乙型肝炎慢性化中也具有重要的作用，當(dāng)患者精神抑郁、壓抑或處于應(yīng)激狀態(tài)時，自然殺傷細胞活性降低，同時伴有T細胞減少，淋巴因子的產(chǎn)生及分泌減少和巨噬細胞功能減弱，最終導(dǎo)致機體免疫功能的進一步下降，CD4+CD8+下降。T細胞亞群比例失調(diào)，表現(xiàn)為CDTh細胞百分比增高，使過度活化的CDTh細胞對肝細胞產(chǎn)生損害作用。而當(dāng)精神及神經(jīng)狀態(tài)正常時，有利于免疫功能自動恢復(fù)正常，使體內(nèi)的病毒被清除，自然轉(zhuǎn)陰。

4.2 乙型肝炎心理狀況與病理生理變化 丁宙［12］研究推測，焦慮、抑郁等負性情緒通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響機體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)與激素的濃度或分泌量，從而引起一系列的生理變化，破壞機體的“自穩(wěn)狀態(tài)”，使機體免疫功能下降，病毒不易清除，疾病遷延不愈。Aufiero等［13］認為在機體免疫功能下降的情況下，體內(nèi)的HBV DNA通過整合、插入激活以及HBVX蛋白和前PreS2基因蛋白反式激活作用，使一些原癌基因活化，癌蛋白異常表達，致疾病加重或持續(xù)，甚至向惡性轉(zhuǎn)化。朱志先等［14］認為，CHB患者的心理障礙會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，生理活動失去平衡，從而影響免疫系統(tǒng)，使免疫系統(tǒng)功能降低，影響機體的防御功能。王長虹［15］近年來研究表明，免疫功能紊亂不僅可作為心理社會因素引起疾病，而且心理社會因素可直接作用于免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致功能紊亂，從而造成組織損傷，引起免疫性疾病。騰建榮［16］的報道表明，CHB患者具有明顯的焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等多組癥狀。部分患者病情發(fā)展成肝硬化，遷延不愈，預(yù)后差，其心理問題會更加突出。提高患者對乙型肝炎的認識，不僅有助于消除心理障礙、清除消極情緒，對協(xié)助藥物治療效果也有積極意義，而且通過神經(jīng)系統(tǒng)變化(包括情緒心理活動)來影響免疫功能。

4.3 中醫(yī)對乙型肝炎心理狀況與病理改變的認識

中醫(yī)學(xué)認為，肝“主疏泄”。情志不舒可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，則氣機就不能暢達，而出現(xiàn)心煩易怒，胸肋竄痛等癥狀，這些是慢性肝病常見癥狀。所以，謝旭善等［17］認為肝氣郁結(jié)是一種心理障礙，可能會引起肝臟微循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)肝功能損害。

5 乙型肝炎生物治療及心理治療的作用

在急性乙型肝炎高病毒載量期間，可觀察到HBV特異性的CD8+T細胞存在功能不完全。體外應(yīng)用相應(yīng)的抗原刺激后，HBV特異性T細胞可被活化，但表現(xiàn)出不全的增殖及效應(yīng)功能。在慢性肝炎自發(fā)清除病毒并出現(xiàn)乙型肝炎病毒e抗原/抗體血清轉(zhuǎn)換時，其外周血HBV特異性T細胞反應(yīng)增加，這些結(jié)果提出了當(dāng)病毒量下降時，功能不全T細胞免疫反應(yīng)可逆轉(zhuǎn)的可能性。最近有研究支持這種假說，用拉米夫定治療HBV感染者降低病毒載量，可有效地誘導(dǎo)HBV特異性CD4+T細胞，治療1個月內(nèi)在患者的血中可檢測到HBV的特異性的CD4+T和CD8+T細胞，這種T細胞活性的增強與抗-HBs的產(chǎn)生無關(guān)，與血中病毒抗原的減少沒有相關(guān)性。

DNA免疫對多種病原體能產(chǎn)生體液和細胞免疫反應(yīng)。通常情況下，DNA疫苗免疫HBV轉(zhuǎn)基因鼠可誘導(dǎo)HBV特異性CD8+T細胞，導(dǎo)致HBsAg從血中被清除，使肝內(nèi)HBV-RNA下降;但在肝內(nèi)病毒高水平復(fù)制時(急性乙型肝炎高病毒載量期間)，可觀察到HBV特異性CD8+T細胞存在功能的不完全，DNA疫苗不能打破CD8+T細胞的免疫耐受，因而不能徹底清除病毒。而乙型肝炎治療的主要目標(biāo)是清除或永久抑制HBV，由此可以降低致病作用與感染性，從而終止或減少了肝臟的炎性壞死。在臨床上，治療的短期目標(biāo)是減輕肝臟的炎癥，保持HBV DNA消失和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的正常。治療的長期目標(biāo)則是避免丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活動及肝臟失代償，以及預(yù)防肝硬化和或肝癌的發(fā)生，最終延長生存期。目前為止，乙型肝炎的抗病毒生物治療僅限于干擾素、拉米夫定及阿德福韋等，雖有一定效果，但HBV持續(xù)感染的病原學(xué)治療無重大突破。心理支持有助于消除消極情緒，具有協(xié)助增加藥物效果的重大意義，而且通過神經(jīng)系統(tǒng)的變化(包括情緒、心理)來影響免疫功能，支持性心理治療能有效改善CHB患者常見的心理問題，使CHB患者產(chǎn)生“精神免疫”，達到“急則治標(biāo)，緩則治本”的目的，真正提高患者的生活質(zhì)量。

6 心理治療在CHB患者治療中的重要作用

心理治療對改善CHB患者的病情，提高其生活質(zhì)量是非常必要的，應(yīng)引起重視。張洪美［18］對150例乙型肝炎患者應(yīng)用藥物加心理治療作為治療組與單純應(yīng)用藥物治療的乙型肝炎患者作為對照組進行比較，在治療前后應(yīng)用癥狀自評量表進行評分分析。結(jié)果表明，兩組治療前癥狀自評量表評分分析無差異，治療組治療前后差異較明顯，對照組治療前后抑郁及軀體化評分增高，偏執(zhí)及精神病性因子評分降低，其余無差別，兩組治療后相比均有差異。兩組治療后的肝功能均有改善，而治療組改善更為明顯。張龔等［19］采用癥狀自評量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表及成人艾森克個性測試等多種量表對164例乙型肝炎患者進行測試發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎患者有明顯的神經(jīng)質(zhì)傾向及焦慮、抑郁等心理障礙，進行心理干預(yù)后病情有明顯改善。宋愛蓮等［20］采用中醫(yī)辨證論治配以心理疏導(dǎo)治療 CHB，取得顯著療效。彭根英［21］將乙型肝炎患者的心理活動分為恐懼焦慮、悲觀抑郁、情緒不穩(wěn)定、易沖動、適應(yīng)性下降和敏感猜疑等5類，采用認知療法、通過求助動機、矯正不良認知、用新認知代替原有的認知并應(yīng)用于社會情況中和改變有關(guān)自我認識等5個方面的心理治療，與單純的治療組對比，好轉(zhuǎn)治愈率提高33%。鄭玉山等［22］也應(yīng)用藥物加心理干預(yù)治療CHB，取得了同樣的結(jié)論。

7 小結(jié)

CHB患者具有傳染性、遷延性及難治性的特點，對配偶、家庭、社會造成的危害遠遠超出一般疾病，這一點是非常明確的。因CHB生物治療的局限性，心理治療在CHB患者中所起的作用越來越受到關(guān)注。心理社會因素對CHB的發(fā)生、發(fā)展有重大影響，同時心理治療能有效提高CHB患者心理健康水平。所以，對CHB患者采取有效地心理干預(yù)是治療中的重要步驟。

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