朱宏偉 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床治療

朱宏偉 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

剖宮產(chǎn)術(shù) 切口瘢痕 妊娠處理

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包裹,是一種危險(xiǎn)性異位妊娠。近10年CSP發(fā)生率顯著升高,一方面是由于剖宮產(chǎn)率的增加,另一方面也歸于診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,以及臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的逐漸認(rèn)識(shí)和重視。一旦胚胎著床于瘢痕部位可發(fā)生底蛻膜缺損,滋養(yǎng)葉細(xì)胞可侵入子宮肌層生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁,隨著妊娠的進(jìn)展可導(dǎo)致子宮破裂大出血。過去筆者曾將CSP誤診為宮頸妊娠或早孕流產(chǎn),而延誤治療或治療不確切,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。目前CSP治療方案很多,但尚無普遍接受的治療方案。2000年3月-2010年3月我院就診的16例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者,根據(jù)妊娠周數(shù)采取了不同的治療措施,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床特點(diǎn)

1.1 一般狀況 16例CSP患者,年齡22～39歲,孕周6～16周。其中妊娠6～7周9例、妊娠8～9周3例,妊娠12～16周4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)CSP患者早期表現(xiàn)為無痛性陰道出血,為點(diǎn)滴樣出血;部分患者伴輕度腹痛,而不伴陰道出血;個(gè)別患者完全無癥狀,僅在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。婦科檢查宮頸峽部膨大,子宮有壓痛。

1.3 輔助檢查 彩超檢查是目前廣泛采用的檢查手段,診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)胎囊位于膀胱和子宮壁之間。(2)宮內(nèi)無胚胎組織。(3)孕囊與膀胱宮壁之間僅有菲薄的肌肉甚至無子宮肌層。(4)多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。本文14例CSP患者超聲檢查均具備上述超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn),其中2例漏診為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)患者。

2 治療

2.1 藥物和手術(shù)聯(lián)合治療 對(duì)3例妊娠8～9周CSP患者采用藥物和手術(shù)聯(lián)合治療,全身用甲氨蝶呤(MTX)1mg/ kg,隔日1次,共2次。聯(lián)合口服米非司酮50mg,2次/d,共3d。因血絨毛膜促性腺激素水平下降及彩超監(jiān)測(cè)妊娠組織吸收緩慢,3例患者均于用藥后1周行刮宮術(shù)。其中2例患者手術(shù)時(shí)順利。1例手術(shù)中出血約100m l,紗布填塞壓迫止血,30m in后患者再次陰道出血達(dá)500m l,用宮縮劑無效,開腹行瘢痕處病灶切除,修補(bǔ)切口部位,術(shù)后患者恢復(fù)良好。手術(shù)后2周血絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常。

2.2 刮宮手術(shù)治療 妊娠6～7周9例CSP患者均于住院后立即行刮宮術(shù),術(shù)前宮頸兩側(cè)注射縮宮素10U,其中7例手術(shù)順利,手術(shù)中出血較正常妊娠位置出血略多。術(shù)后再肌肉注射縮宮素10U,以后每6小時(shí)舌下含米索前列醇0.2g,共服2d,并予五加生化2.4g,2次/d,口服。觀察陰道無活動(dòng)性出血,復(fù)查彩超子宮無異常,術(shù)后3d出院。另2例術(shù)中出血多,立即清除胚胎組織的同時(shí)用紗布填塞壓迫止血,術(shù)后予縮宮素10U,肌肉注射,2次/d,6h舌下含服米索前列醇0.6g。于48h取宮頸部填塞紗布時(shí),再宮頸注射縮宮素10U?；颊呓?jīng)抗生素及止血藥物治療5d均痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月超聲檢查子宮及宮頸均恢復(fù)正常。血絨毛膜促性腺激素降至正常水平。

2.3 開腹手術(shù) 妊娠12～16周4例CSP患者,其中有2例妊娠16周左右,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院漏診行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn)術(shù),臨產(chǎn)后胎兒娩出,胎盤粘連、植入大出血,失血性休克轉(zhuǎn)入我院,入院后立即在搶救休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù),術(shù)中見子宮體與子宮下段之比為2∶2.5,子宮下段極度擴(kuò)張變薄,呈紫紅色,原子宮切口部可見胎盤組織粘連侵入切口瘢痕。因患者病情危重出血較多立即行子宮全切術(shù)。另2例患者妊娠12周,入院時(shí)已確診CSP,在我院行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn),并予米非司酮150mg,頓服,19h后陰道有出血時(shí)行鉗刮術(shù),術(shù)前宮頸兩側(cè)注射縮宮素10U,術(shù)中出血不多,紗布填塞宮腔后行開腹手術(shù),手術(shù)中楔形切除瘢痕處病灶,修補(bǔ)切口部位,術(shù)后患者恢復(fù)良好。手術(shù)后2周血絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加,剖宮產(chǎn)后再次妊娠切口部妊娠病例也成比例增加,絕非罕見病例。據(jù)統(tǒng)計(jì),CSP與妊娠總數(shù)的比例為1∶1 800～1∶2 216,占所有異位妊娠的6.1%,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%[2]。Godin等[3]報(bào)道了MTX直接注入孕囊,68.2%的患者完全康復(fù),但妊娠組吸收需要數(shù)月的時(shí)間,部分患者需要配合進(jìn)一步的全身、多劑量MTX治療。筆者對(duì)16例CSP患者治療中觀察總結(jié),認(rèn)為妊娠6～7周患者確診后立即進(jìn)行刮宮手術(shù),采用術(shù)前宮頸兩側(cè)注射縮宮素10U,術(shù)后再肌肉注射縮宮素10U。以后每6小時(shí)舌下含米索前列醇0.2g,共服2d,并輔以五加生化口服治療,此方法可行。尤其是胎囊不超2cm患者成功率更高,手術(shù)早日清除胚胎組織,既能縮短患者住院時(shí)間,又可減少藥物副作用及藥物治療過程胚胎組織吸收緩慢造成的出血、子宮內(nèi)膜炎等,血絨毛膜促性腺激素很快降至正常水平;即使刮宮手術(shù)失敗,也可以即時(shí)開腹手術(shù)切除子宮下段瘢痕處病灶修復(fù)子宮,手術(shù)切除瘢痕處病灶是一種安全可行的療法,不在病情緊急情況下不做子宮全切術(shù)。尤其孕周在12周以下患者,子宮下段沒有過度伸展,徹底清除切口處妊娠組織后可修復(fù)缺損,術(shù)后血絨毛膜促性腺激素水平也可迅速降至正常(1～2周),尤其適用于血絨毛膜促性腺激素大于15 000U/L的患者。據(jù)報(bào)道此手術(shù)即可在腹腔鏡下進(jìn)行,由于剖宮產(chǎn)患者腹壁均有手術(shù)瘢痕,此項(xiàng)手術(shù)大多為急癥患者,為防腹腔內(nèi)粘連造成腹腔鏡操作困難,而延誤手術(shù)造成出血過多,盡可能做開腹手術(shù),不僅可以直接切除子宮瘢痕處組織避免滋養(yǎng)細(xì)胞殘留,還可切除瘢痕周圍的微管狀結(jié)構(gòu),修補(bǔ)切口部位,降低再次CSP風(fēng)險(xiǎn)。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)患者的早期診斷、早期治療、恰當(dāng)?shù)臄M定治療方案是關(guān)系此病預(yù)后的關(guān)鍵。

[1] 楊小蕓,劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26：584-586.

[2] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Caesarean scar pregnancy：issues in management〔J〕.UItrasound Obstet Gynecol, 2004,23(1)：247-253.

[3] Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a p revious caesarean section scar〔J〕.Fertil Steril,1997,67 (2)：398-400.

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1001-7585(2011)10-1187-02

2011-04-12

(編輯羽飛)