湯曉清(綜述)，王維佳(審校)

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州310053)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee joint osseous arthritis，KOA)指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾?。?］，常嚴重危害患者健康狀況、降低生存質(zhì)量，是骨科常見病、多發(fā)病。隨著世界人口老齡化的來臨，KOA成為威脅中老年人健康、影響生活質(zhì)量和生命的公眾健康問題。目前治療方法包括藥物療法、關(guān)節(jié)腔注射、物理療法及手術(shù)療法等。近年來，關(guān)節(jié)腔注射治療KOA，尤其是中藥及中藥提取物在關(guān)節(jié)腔注射治療的應(yīng)用研究使KOA的研究得以拓展。

1 西藥關(guān)節(jié)腔注射

1．1 玻璃酸鈉 玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用。關(guān)節(jié)腔注射外源性玻璃酸鈉具有緩解或消除疼痛、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、延緩病情發(fā)展的治療效果，主要適用于早中期患者，定期按療程治療有助于穩(wěn)定病情、鞏固和提高療效［2］。閏立等［3］采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎120例，分別于治療前及治療后1個月和1～2年進行療效評估，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對KOA具有良好的遠期療效，尤其對輕、中度骨性KOA更為滿意。尚劍等［4］采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA共60例患者74膝，1個療程治療后，優(yōu)良率為85．14%，有效率為93．24%，未見明顯不良反應(yīng)。陳斌宏［5］采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療KOA患者80例，并與醋酸曲安奈德組對照，結(jié)果有顯著性差異，玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎更為持久和可靠。

1．2 糖皮質(zhì)激素類 糖皮質(zhì)激素對各種原因引起的炎癥有很強的消炎、鎮(zhèn)痛、消除腫脹作用，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可使前列腺素E水平明顯降低，從而達到緩解疼痛的作用。翁其強［6］采用二丙酸倍他米松5 mg/倍他米松磷酸二鈉2 mg治療KOA，單次注射優(yōu)良率為84%，1個療程優(yōu)良率為90%，總有效率為100%，停藥后3個月時優(yōu)良率為74%。經(jīng)過眾多學(xué)者的大量研究，從組織學(xué)、病理學(xué)及關(guān)節(jié)軟骨細胞超微結(jié)構(gòu)的定量分析，糖皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)軟骨的損害逐漸被認識，認為運用糖皮質(zhì)激素會造成骨關(guān)節(jié)軟骨表面的磨損和軟骨硬度的降低，且可誘導(dǎo)軟骨細胞發(fā)生變性改變并抑制其功能［7］。因而糖皮質(zhì)激素治療過程中必須掌握其應(yīng)用的禁忌證，且關(guān)節(jié)注射次數(shù)不宜超過3次，反復(fù)用藥可能引起骨質(zhì)疏松，軟骨破壞，潰瘍發(fā)作，應(yīng)加以警惕。

1．3 醫(yī)用臭氧(O3) 醫(yī)用O3作為一種強氧化劑，具有較強的抗炎、止痛作用。沈長青等［8］通過對48例56個膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射濃度為60 mg/L的O3氣體8～10 mL，術(shù)后運動關(guān)節(jié)，使O3在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分彌散，給予補鈣、保暖、適當(dāng)功能鍛煉等治療，隨訪1～4個月，治愈15 膝(25%)，有效55 膝(98．2%)，無效1膝。剛桂清等［9］用醫(yī)用O3治療KOA患者34例，治愈17例，顯效14例，好轉(zhuǎn)3例，優(yōu)良率為91．17%，其認為一方面O3通過強氧化作用降解和破壞關(guān)節(jié)液內(nèi)的炎性致痛因子、抑制前列腺素的合成和緩激肽的釋放;另一方面O3通過與滑膜及軟骨組織的接觸能夠氧化組織內(nèi)的蛋白多糖導(dǎo)致水分子的脫失，從而減輕滑膜水腫和炎性反應(yīng)、起到快速止痛的作用。萬志遠等［10］采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用 O3治療KOA患者33例，并與射玻璃酸鈉對照，1年后總有效率為93．9%，較對照組效果明顯。

2 藥及中藥提取物關(guān)節(jié)腔注射

2．1 川芎嗪 川芎嗪是從川芎中提取的一種生物堿單體:4-甲基吡嗪，為一種新型的鈣離子拮抗劑。胡建中等［11］采用川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA 39膝，治療5周后總有效率為82．1%。有實驗發(fā)現(xiàn)川芎嗪能提高軟骨組織超氧化物歧化酶的活性，降低軟骨組織丙二醛及關(guān)節(jié)液糖胺多糖濃度，可更有效地清除氧自由基，起到抑制軟骨退變的作用［12］。王鎖良等［13］建立兔KOA模型，比較激素類藥物以及川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對骨性關(guān)節(jié)炎過程中軟骨退變的作用，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射川芎嗪能減輕兔KOA模型的關(guān)節(jié)軟骨退變程度，并可促進軟骨的自身修復(fù)，而激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對損傷軟骨的修復(fù)作用不明顯。

2．2 丹參注射液 丹參能降低血黏度，改善骨內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)狀況，增加組織器官血液灌流量，改善局部組織的缺血缺氧，提高氧利用率，降低氧自由基含量。丹參的主要成分丹參酮可使血液中前列腺素的含量降低，同時可抑制中性粒細胞的趨化性，從而達到抗炎、消腫、止痛的效果［14，15］。金偉等［16］將丹參單獨或與透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合做Hulth兔右KOA模型關(guān)節(jié)腔穿刺給藥，觀察到丹參組組織形態(tài)學(xué)指標(biāo)與玻璃酸鈉組相當(dāng)或優(yōu)于玻璃酸鈉組。而在生化指標(biāo)上，與對照組相比，丹參組血紅細胞超氧化物歧化酶活性升高，滑膜丙二醛含量減少，這一結(jié)果證實丹參注射液局部注射對KOA具有治療作用，其治療KOA的作用機制與其對氧自由基的清除作用有關(guān)。

2．3 鹿瓜多肽注射液 鹿瓜多肽注射液是從鹿科動物梅花鹿的骨骼和葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子中提取的多肽類活性成分。研究表明，鹿瓜多肽注射液能夠使大鼠滑膜組基質(zhì)金屬蛋白酶3表達降低，使組織金屬蛋白酶抑制物1表達增高，從而可以阻止骨關(guān)節(jié)軟骨病變［17］。姬磊［18］用鹿瓜多肽關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，將鹿瓜多肽4 mL和2%利多卡因1 mL采用髕骨外上入路行OA患膝關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，5次為1個療程，患者治療后與治療前比較，關(guān)節(jié)疼痛癥狀均減輕，視覺模擬評分法評分和Lequesne指數(shù)均下降，表明鹿瓜多肽關(guān)節(jié)腔注射可減輕或消除OA膝關(guān)節(jié)頑固性腫痛，阻止骨關(guān)節(jié)軟骨退變。

3 中西藥物聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射

中西藥結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射給藥既能發(fā)揮西藥的抗炎止痛、保護軟骨作用，又可以發(fā)揮中藥的活血消腫、舒經(jīng)活絡(luò)作用，見效快，療效確切［19］。黃濤等［20］采用玻璃酸鈉聯(lián)合川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎40例，并與對照組單純玻璃酸鈉組對比，治療組疼痛緩解明顯優(yōu)于對照組，兩組膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，治療組優(yōu)于對照組。蘭?。?1］采用黃芪注射液2 mL+玻璃酸鈉注射液2 mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;對照組采用生理鹽水2 mL+玻璃酸鈉注射液2 mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA患者35例，并與對照組單純玻璃酸鈉組對比，結(jié)果試驗組優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉注射組。顧秋華［22］使用紅花注射液、玻璃酸鈉液聯(lián)合治療KOA患者176例，優(yōu)良率為86．36%，總有效率為97．73%。劉仕良等［23］通過研究當(dāng)歸注射液結(jié)合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射對兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨軟骨細Bcl-2、Bax表達的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸注射液和玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射對軟骨細胞的退變有顯著的減緩作用，尤以兩者合用時顯著。

4 小結(jié)

關(guān)節(jié)腔注射治療應(yīng)用至今已有半個多世紀，其用藥安全性高，不良反應(yīng)小，可減少口服藥物的用量，起效快，局部有效濃度高，因而被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。西藥注射主要有玻璃酸鈉和皮質(zhì)激素，而O3關(guān)節(jié)腔注射操作簡單，制備簡單，價格低廉，且易被人體吸收，沒有耐藥性，是一種安全、有效的治療方法。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”、“痹證”范疇，中藥關(guān)節(jié)腔注射藥多為活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、改善微循環(huán)之藥。中西藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射療效綜合了中西藥物的優(yōu)勢，通過不同途徑發(fā)揮保護軟骨、改善軟骨代謝的作用，進一步為關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效進行驗證。

［1］ 鄭春偉．中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎33例［J］．河南中醫(yī)，2009，29(7):726．

［2］ 王顯林，冉學(xué)軍，鄧長青，等．玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察［J］．西部醫(yī)學(xué)，2010，22(8):1420-1421．

［3］ 閏立，梁朝，溫建民，等．玻璃酸鈉鈉黏彈性補充治療膝骨生關(guān)節(jié)炎的遠期療效觀察［J］．中國骨傷，2010，23(7):547-550．

［4］ 尚劍，呂達．膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］．食品與藥品，2009，增刊:58-58．

［5］ 陳斌宏．玻璃酸鈉鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎80例療效觀察［J］．中國醫(yī)療前沿，2010，5(18):44．

［6］ 翁其強．關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸二鈉治療骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］．中國基層醫(yī)藥，2006，13(11):1777-1778．

［7］ Wei AS，Callaci JJ，Juknelis D，et al．The effect of corticosteroid oncollagen exp ression in injured rotator cuff tendon［J］．J Bone J iont Surg Am，2006，88(6):1331-1338．

［8］ 沈長青，鄭小令，林遠．臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］．海南醫(yī)學(xué)，2010，21(2):44．

［9］ 剛桂清，敖友．醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎34療效分析［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(13):61．

［10］ 萬志遠，韓紅軍．醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］．中醫(yī)正骨，2007，19(12):44．

［11］ 胡建中，羅承耀，康明，等．川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用［J］．中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，31(4):591-593．

［12］ 王文瑞，劉宏澤，衛(wèi)小春，等．川芎嗪防治膝關(guān)節(jié)軟骨退變的實驗研究［J］．中國骨傷，2004，17(2):80-82．

［13］ 王鎖良，王民，吳施慧．關(guān)節(jié)內(nèi)注射川芎嗪對兔膝關(guān)節(jié)軟骨退變的影響［J］．西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，27(1):62-65．

［14］ 何建新，侯煒，李晨光，等．川芎嗪對骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠軟骨內(nèi)MMP-13 及 TIMP-1的調(diào)節(jié)作用［J］．江蘇中醫(yī)藥，2010，42(7):72-73．

［15］ 葛成棟，李鋒．復(fù)方丹參注射液治療骨關(guān)節(jié)炎63例臨床分析［J］．傳統(tǒng)醫(yī)藥，2004，11(2):32-33．

［16］ 金偉，陳廖斌，汪暉．丹參和玻璃酸鈉鈉局部給藥對兔骨關(guān)節(jié)炎的影響［J］．中華實驗外科學(xué)雜志，2005，22(7):847-848．

［17］ 鞠大宏，張春英，吳皓，等．鹿瓜多肽注射液對CⅡ誘導(dǎo)的免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織MMP3和TIMP-1，mRNA表達的影響［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1):27-31．

［18］ 姬磊．鹿瓜多肽關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的觀察［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(17):72-74．

［19］ 郭志杰．關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射欣維可配合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(3):75-76．

［20］ 黃濤，孫克民，王和鳴．玻璃酸鈉聯(lián)合川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎40例［J］．福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，16(4):42-43．

［21］ 蘭?。S芪注射液加玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎臨床研究［J］．中醫(yī)正骨，2009，21(10):6-11．

［22］ 顧秋華．紅花注射液聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］．藥物與臨床，2008，17(18):102．

［23］ 劉仕良，楊帆，段祥林，等．當(dāng)歸加玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞Bcl-2、Bax表達的影響［J］．?dāng)?shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2009，22(2):163-165．