山西省高平市人民醫(yī)院外科（048400） 王武翔

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)年發(fā)病率為女性惡性腫瘤的第1位，在我國(guó)為第3位，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。我院2006～2010年間共施行女性乳腺癌根治術(shù)120例，發(fā)生切口并發(fā)癥20例，發(fā)生率為16.67%。下面回顧性分析、總結(jié)上述病例，就術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

120 例患者全部為女性。年齡32～65歲，平均45歲。其中根治術(shù)89例，改良根治術(shù)31例。發(fā)生切口并發(fā)癥20例，其中皮緣壞死8例；皮下積液11例，感染1例。皮緣壞死8例中有6例切口邊緣皮膚小范圍壞死，經(jīng)換藥治療，愈合時(shí)間7～16天，有2例做游離植皮；皮下積液11例，均經(jīng)穿刺2～6次后積液消失。全部病例采取積極的心理護(hù)理，給予胸帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察引流管，及時(shí)處理并發(fā)癥等。

2 護(hù)理方法

2.1 體位 全麻未完全清醒前應(yīng)取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，以保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧。全麻清醒后或連續(xù)硬膜外麻醉后6小時(shí)，如血壓、脈搏穩(wěn)定，即可取半臥位，以利引流和改善呼吸功能?；贾珒?nèi)收并抬高20°～30°。術(shù)后1～2天指導(dǎo)家屬協(xié)助患者變換體位，鼓勵(lì)幫助患者咳嗽及深呼吸并用手掌輕拍背部，以利痰液咳出，按摩受壓部位以預(yù)防褥瘡。術(shù)后2～3天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

2.2 適宜的胸帶加壓包扎 包扎應(yīng)松緊適中，過緊容易造成皮緣缺血，引起壞死；過松，易引起皮下積血、積液、愈合不良。因此，術(shù)后應(yīng)隨時(shí)觀察胸帶的松緊，并在鎖骨下區(qū)加壓沙袋。同時(shí)積極與患者及家屬溝通，強(qiáng)調(diào)胸帶包扎的重要性，特別注意患者上下床活動(dòng)后，胸帶有無松動(dòng)，如有松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)重新包扎。此外，應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)情況（皮膚顏色、溫度、脈搏等），若皮膚發(fā)紺，伴皮溫低，脈搏捫不清，提示腋部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸帶松緊度，以使患側(cè)血運(yùn)恢復(fù)正常。

2.3 保持引流管通暢 保持引流管通暢，防止皮下積血、積液，是保證皮片存活和切口愈合的重要一環(huán)。患者回病房后，在無菌操作下給予接負(fù)壓引流袋，并妥善固定，經(jīng)常檢查引流袋是否處于負(fù)壓狀態(tài)，如有漏氣，立即更換。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，每小時(shí)擠壓引流管1次，如引流不暢，應(yīng)檢查管道是否受壓、扭曲、血塊堵塞等，如發(fā)現(xiàn)堵塞，需從上至下擠壓引流管，必要時(shí)予以抽吸或少量生理鹽水沖洗。

2.4 引流液的觀察及記錄 對(duì)引流液的顏色、性狀、引流量應(yīng)認(rèn)真觀察，仔細(xì)記錄。如引流液呈鮮紅色，或短時(shí)間內(nèi)量過大，應(yīng)打開胸帶，并且觀察皮瓣有無紅腫、青紫、隆起等，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師。同時(shí)應(yīng)保持敷料清潔、干燥，預(yù)防切口感染，促進(jìn)切口愈合。拔引流管時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流量而定，引流液少于20mL以下可以請(qǐng)示醫(yī)師拔管，拔管時(shí)要注意患者保暖，拔管后指導(dǎo)患者勿過度運(yùn)動(dòng)上肢，以免牽扯皮瓣，造成腋下積液，拔管后應(yīng)注意觀察傷口敷料情況，繼續(xù)加壓包扎2天，如有積液形成可穿刺抽液。

2.5 術(shù)后上肢護(hù)理 避免在術(shù)側(cè)肢體上行靜脈穿刺、肌肉注射。抬高患肢20°～30°，如有水腫出現(xiàn)，可從遠(yuǎn)心端向近心端做單向按摩，用力均勻，每日2～3次，每次15分鐘。指導(dǎo)患者穿寬松、寬袖上衣，不要過早戴手表及飾物。術(shù)后上肢早期功能鍛煉，術(shù)后6天內(nèi)給予握掌、伸指、屈腕、屈肘、抬臂等運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，切記不可用力過猛，以影響切口愈合。同時(shí)6天后禁做患肢上肘外展運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樾g(shù)后皮片貼附于胸壁組織上，只有緊密的附著，才能保證皮片存活，防止積液形成，術(shù)后7天可做肩部運(yùn)動(dòng)。

2.6 疼痛護(hù)理 乳腺癌手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者多會(huì)感到手術(shù)切口及引流管處疼痛，為使患者有良好的休息和睡眠，減少并發(fā)癥，應(yīng)給予止痛劑，同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸，定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入，利于痰液咳出，防止肺部感染，因?yàn)榛颊邉×铱人裕瑫?huì)使皮下粘合不良，影響切口愈合。

2.7 心理護(hù)理 積極的術(shù)后心理護(hù)理，可以使患者在術(shù)后迅速調(diào)整到一個(gè)良好的心理狀態(tài)，盡快重塑自信，積極接受術(shù)后輔助治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者麻醉清醒后由手術(shù)室回到病房后，心理護(hù)理即同時(shí)介入。首先告知患者手術(shù)已順利完成，目前很安全，讓患者感到在和疾病抗?fàn)幹蝎@得的第一次重要成功，給患者帶來最大的安慰和鼓舞，改善患者的心理狀態(tài)。術(shù)后患者可能出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛、引流管刺激不適、加壓包扎的緊束不適感，以及一般術(shù)后的低熱、精神、食欲不佳等情況，可以向患者及家屬解釋原因，告訴患者這是術(shù)后必要的處理和常見的臨床表現(xiàn)。指導(dǎo)患者應(yīng)用自我放松訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移等措施來減輕不適，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑，以穩(wěn)定患者的情緒，使之保持充足休息。患者拆除加壓包扎后，將面對(duì)自己畸形的身體，盡管術(shù)前患者已知曉術(shù)后形體可能改變，但第一時(shí)間內(nèi)患者都難以接受現(xiàn)實(shí)。在安慰患者的同時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性，指出術(shù)后面臨的部分問題是為了徹底切除乳腺癌而必須付出的代價(jià)，順利地渡過手術(shù)關(guān)是成功治愈疾病的第一步。同時(shí)也讓患者知道手術(shù)不會(huì)影響工作和操持家務(wù)，一個(gè)人的形象是可以通過多種方式來彌補(bǔ)的。并要求配偶的情感支持，引導(dǎo)患者盡早正視現(xiàn)實(shí)。在患者情緒舒緩后對(duì)于乳房缺失等情況，可以和患者討論術(shù)后佩戴美容胸罩或在情況允許時(shí)選擇乳房整形、乳房再造等方式以改變患者形體毀損的問題，幫助患者恢復(fù)信心。術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液、患肢腫脹、患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等手術(shù)并發(fā)癥后，要根據(jù)患者不同的具體情況，對(duì)患者有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過向患者講述一些手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因，有全身性因素也有局部因素，不是可以絕對(duì)避免的，而這些手術(shù)并發(fā)癥并不影響對(duì)乳腺癌的治療和預(yù)后，通過引流、換藥、植皮、功能鍛煉等方法是可以治愈的。緩解患者焦慮、失望的不良情緒，消除恐懼。由于術(shù)后患者多存在抑郁、自卑的傾向，對(duì)治療前途感到悲觀，不愿遵從醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉和術(shù)后輔助治療，所以在出院前的心理輔導(dǎo)顯得相當(dāng)重要。我們一般邀請(qǐng)治療比較成功的患者回醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員一起向患者說明治療的前景，正規(guī)、系統(tǒng)、個(gè)體化的治療對(duì)疾病預(yù)后的重要性。患者常?？梢栽诎駱拥膸?dòng)下重燃信心，以積極主動(dòng)的姿態(tài)接受后續(xù)的輔助治療。

總之，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的護(hù)理，要求護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和高度的責(zé)任心。術(shù)后良好的護(hù)理是降低切口并發(fā)癥、保證切口良好愈合、使患者重拾信心、堅(jiān)持完成術(shù)后治療和生理－心理康復(fù)的關(guān)健。