郭佳凱，趙 楊(綜述)，蘇 琪(審校)

(中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院結直腸肛門病科，沈陽110001)

目前結直腸癌死亡率(7.35/10萬)列我國惡性腫瘤第5位，且男性死亡率高于女性，城市高于農村［1］。對于局部進展期結直腸癌或復發(fā)癌，傳統(tǒng)手術加放療很難帶來較長的生存率。即使被認為可治療的腫瘤，單純的體外照射放療(external beam radiotherapy，EBRT)的治療反應差，復發(fā)率高，5年生存率僅6%［2］。但為增強局部照射效果而增加外照射劑量又會造成鄰近組織并發(fā)癥大大增加。術中放療(intraoperative radiation therapy，IORT)是指術中進行大劑量照射，常采用高劑量率近距離放射治療(highdose rate brachytherapy，HDR-IORT)或術中電子束照射(intraoperative electron beam，IOERT)等技術。術中放療可部分甚至完全避開照射量限制敏感組織，故可增加對局部腫瘤床的有效照射量而不對正常組織造成明顯損傷。目前認為，一次劑量為18～20 Gy的術中放療同50 Gy的EBRT效果相當。就目前報道，不管是原發(fā)還是局部復發(fā)結直腸癌，在傳統(tǒng)治療方法的基礎上應用術中放療取得了較好的療效［3］。

1 術中放療的設備與劑量

1994～2004年，IOERT是在專門術中放療室中進行的，配以監(jiān)護設備和放療機［3］。而 HDR-IORT包含一個軟塑料放射板，通過導管聯(lián)接銥-193HDR后裝機。傳統(tǒng)低劑量率近距離放療的照射時間很長(10 Gy的照射，低劑量率照射需10 h，HDR只需10 min)，而 HDR-IORT 則只將手術延長約 45 min［4］。但專門的術中放療室造價高，妨礙了其他非放療手術的開展。因此，移動放療設備開始出現(xiàn)在手術室，包括移動 IOERT設備(如 Mobetron、Novac7等)和移動HDR-IORT［5，6］。Mobetron 局部控制率和并發(fā)癥率同前期的術中放療效果相當。Mobetron的特點在于:不發(fā)射光子束，單其電子束就能達到所需的3 cm深度;限光筒直接貼附于患者，射線泄露率低;劑量率更高，手術時間更短［7，8］。

60～70 Gy的照射量為體外照射殺滅腫瘤所必需的［9］，但超過50 Gy又因為盆腔組織的不良反應而受限制，術中放療可保護這些組織。通常IOERT的劑量和作用位點由術中冷凍病理決定:陰性，10 Gy;陽性伴鏡下殘余，12.5 Gy;陽性伴肉眼殘留(＜2 cm2)，15 Gy;大片殘留( ＞2 cm2)，17.5 Gy［10］。

總結已有資料，IOERT和 HDR-IORT相比較:①IOERT的治療時間較短;②IOERT可改變電子能量以適應表淺或深在靶點，而HDR適合厚度＜0.5 cm靶點;③HDR-IOR的放射板能適應身體的曲面，可用于盆腔中深且窄的部位［3，11］。

2 局部進展期結直腸癌與術中放療

Kang等［12］的小樣本研究中，5年總生存率為66.7%。1例發(fā)生了照射野外的吻合口復發(fā)。Mathis等［13］報道146例結腸癌(n=40)和直腸癌n=106接受EBRT、化療、手術切除和術中放療。3年和5年生存率為61%和52%，但相關性分析并沒有顯示術中放療與總生存時間相關。隨訪中，局部控制效果遠好于遠處轉移控制:術中放療照射野中心復發(fā)3例(2%)，局部復發(fā)19例(13%)，但遠處復發(fā)達68例(47%)。Kusters等［14］分析了歐洲四大術中放療中心的605例局部進展期直腸癌的治療后狀況，其5年局部控制率為88%，生存率67%?？上н@一結論很難得出術中放療的定量效果。事實上88%的5年局部控制率在這樣的高風險病例中是很高的。此外，55%切緣陽性的患者沒有發(fā)生局部復發(fā)，說明殘余的腫瘤細胞很可能被術中放療完全殺滅了。

HDR-IORT的局部控制效果則較差些，F(xiàn)erenschild等［15］對123例進展期直腸癌中27例切緣陽性者實施HDR-IORT。結果顯微鏡下腫瘤殘留(R1)和肉眼腫瘤殘留(R2)切除的病例，術中放療提高了5年局部控制率(58%比0%)和生存率(38%比0%)。但術中放療并未改變沒有殘存腫瘤(R0)的局部控制率和生存率。

多數(shù)腫瘤中心運用術中放療主要是看重其局部控制效果。Kusters等［16］研究了局部進展期結直腸癌在術中放療等多科性治療后局部復發(fā)模式，5年隨訪中，290例中34例(13.2%)發(fā)生局部復發(fā)，其中復發(fā)最多的亞位點是骶前，47%的局部復發(fā)在術中放療的照射野以外。另外，大多數(shù)的復發(fā)發(fā)生在背部術中照射的病例，照射野內復發(fā)率(75%)更高，而腹部照射則復發(fā)率最低。可以推斷腹部術中放療在控制和預防局部復發(fā)方面是可行且有效的，但位于背部的腫瘤效果往往不樂觀。

隨著全系膜腸切除術等金指標的推廣，腹腔鏡治療結直腸癌的病例數(shù)在不斷增加。Civello等［17］報道了腹腔鏡手術結合術中放療的情況，任何一例手術時間均未超過360 min(手術本身耗時200 min)。術后所有患者均在8周內出院。結果支持腹腔鏡手術結合術中放療治療直腸癌(T3～T4)的可行性，而且還有超聲刀損傷較小和術后恢復快等優(yōu)勢。

3 局部復發(fā)結直腸癌與術中放療

結直腸癌一旦復發(fā)，治療和預后都將受限。之前手術破壞了筋膜，復發(fā)的腫瘤容易向周圍的筋膜室生長。而再次手術，很難鑒別是手術的瘢痕、放療損傷還是腫瘤［18］。現(xiàn)在有人認為復發(fā)腫瘤具有更強的侵襲性［19］。對于復發(fā)的結直腸癌，術中放療可能是一種能取得滿意的局部控制率和治療效果的方法［20］。

Dreson等［10］隨訪了147例直腸癌局部復發(fā)接受術中放療的病例。結果，總的中位生存期是28個月。無病生存率為34.1%，無遠處轉移率為49.5%，局部控制率為54.1%。雖然術中放療配合再次放療會導致患者接受高放射生物學劑量，但試驗的數(shù)據(jù)支持這種方法是安全的。Haddock等［21］也報道了相似的局部控制率。Williams等［18］的報道則更令人滿意，40例結腸或直腸前切除結合術中放療的病例均有局部侵襲鄰近結構的證據(jù)，并且術前診斷無法完全切除，結果平均生存期達(35±26)個月，僅有1例局部復發(fā)。目前對于術中放療治療復發(fā)直腸癌最大的研究來源于梅奧臨床醫(yī)學中心，304例接受了手術的患者中有131例接受了術中放療，52%為姑息性，33%為根治性，5年生存率分別為21%和27%。由于可能有選擇性偏倚的存在，難以得出關于術中放療的獨立作用的結論，但是對比前期數(shù)據(jù)認為術中放療還是有很好的局部控制率，多科性治療的總體效果也是令人滿意的［22］。

4 術中放療的并發(fā)癥和安全性

最常見的并發(fā)癥出現(xiàn)在泌尿系統(tǒng):膀胱功能失調、尿路感染、輸尿管狹窄，但大多可控制［18］。20%病例出現(xiàn)消化道瘺，十二指腸梗阻，神經(jīng)衰弱及短腸綜合征等［4］。Mathis等［13］報道，圍術期 30 d 的病死率為0%，12例有15項并發(fā)癥。發(fā)生晚期(＞30 d)并發(fā)癥的有77例(53%)，以周圍神經(jīng)病和小腸梗阻為主。Fuchs等［23］報道，71例中并發(fā)癥發(fā)生率為78.9%(2.8 項/例)，此外報道了 2 例最嚴重的髂動脈大出血，對比EBRT的試驗，考慮術中放療是造成動脈壁損傷的獨立因素。

Kienle等［24］關注了術中放療后肛門直腸功能。100病例分為3組:Ⅰ組，未放療(n=63);Ⅱ組，術中放療(n=12);Ⅲ組，術中放療和術后放療(n=51)。用K-P分類和Wexner評分均顯示，Ⅰ組括約功能受損最少，Ⅲ組最嚴重。Ⅱ、Ⅲ組的大便不成形和便急也較Ⅰ組有顯著性差異，對于墊片的依賴更高(40%比58%比75%，P=0.001)。這些都顯示括約功能的受損與放射劑量相關。當然，需要注意的是3組間的腫瘤分級亦不同，T3或N+的病例均是接受了術中放療，因此結果應更樂觀一些。Masaki等［25］比較了術中放療的術后并發(fā)癥和排泄功能。兩組病例分別接受限制性和完全的盆腔自主神經(jīng)保留術及術中放療。結果，兩組間術后并發(fā)癥相當。無盆腔膿腫病例中，術中放療組的平均留置尿管時間8 d，對照組為13 d。長期隨訪，對照組中有4例須干預排尿，而術中放療組中沒有。

5 總結與展望

在傳統(tǒng)治療的基礎上加入術中放療，不僅降低了進展期結直腸癌的局部復發(fā)率，而且對局部復發(fā)性結直腸癌的局部控制率也顯示出了一定得效果，并且目前的研究表明術中放療是相對安全的?？紤]到術中放療的更新及更加廉價的設備，術中化療將逐漸融入到惡性腫瘤的非傳統(tǒng)治療方法之列。但現(xiàn)有的關于術中放療在結直腸癌治療中有效性等的證據(jù)等級均較低，很難得出術中放療在多科性治療中的獨立作用，急需三期隨機對照試驗來驗證其對于這些疾病的有效性。

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