楊中香，光 琪 (荊州市第二人民醫(yī)院內(nèi)3科，湖北 荊州 434000)

早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中偏癱患者的影響

楊中香，光 琪 (荊州市第二人民醫(yī)院內(nèi)3科，湖北 荊州 434000)

目的：探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中偏癱患者的影響。方法：首次發(fā)病的急性腦卒中患者160例隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組。康復(fù)組在常規(guī)治療與護(hù)理的同時(shí)，進(jìn)行系統(tǒng)化的早期康復(fù)護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理及未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉，分別于24h內(nèi)及護(hù)理6～7周后各評(píng)測(cè)一次。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer評(píng)分，日常生活能力評(píng)定采用Barthel指數(shù)，并將康復(fù)組和對(duì)照組的并發(fā)癥進(jìn)行了比較。結(jié)果：入院時(shí)康復(fù)組與對(duì)照組Fugl-Meyer和Barthel指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，經(jīng)康復(fù)護(hù)理后，康復(fù)組比對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)功能(Plt;0.05)和生活自理能力(Plt;0.01)的改善程度均有明顯提高。康復(fù)組的并發(fā)癥也明顯少于對(duì)照組(Plt;0.01)。結(jié)論：對(duì)急性腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理可明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活自理能力，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

早期康復(fù)護(hù)理；腦卒中；偏癱

腦卒中是中、老年人的常見病、多發(fā)病，致殘率高達(dá)70%～85%[1]。隨著臨床急救水平的不斷提高，腦卒中的死亡率明顯降低，但存活的患者存在著不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，在臨床護(hù)理工作中，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，最大限度地恢復(fù)其肢體運(yùn)動(dòng)功能，減輕殘疾，是目前康復(fù)護(hù)理工作所面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。我科從2007年10月至2010年8月對(duì)腦卒中住院患者80例進(jìn)行了早期康復(fù)護(hù)理，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

根據(jù)1995年第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]選取2007年10月至2010年8月住院患者160例，均為腦卒中首次發(fā)病，所有病例均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。用隨機(jī)抽樣法分為康復(fù)組與對(duì)照組，每組各80例?？祻?fù)組中男48例，女32例，年齡36～71歲，其中腦梗塞48例，腦出血29例，腦梗塞合并腦出血3例；右側(cè)偏癱48例，左側(cè)偏癱32例，語言功能障礙8例，吞咽功能障礙4例。對(duì)照組中男52例，女28例，年齡40～76歲，其中腦梗塞53例，腦出血23例，腦梗塞合并腦出血4例；右側(cè)偏癱46例，左側(cè)偏癱34例，語言功能障礙5例，吞咽功能障礙2例。兩組均除外以下對(duì)象：①溶栓治療的患者和四肢肌力Ⅴ以上，伴有輕度偏癱癥狀者。②腦出血手術(shù)的患者、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦動(dòng)靜脈畸形出血的患者。③有嚴(yán)重的合并癥，如消化道出血、高熱。

1.2方法

1.2.1 護(hù)理方法 兩組患者均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和護(hù)理，對(duì)照組給予未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉，康復(fù)組除常規(guī)護(hù)理外，同時(shí)實(shí)施以下康復(fù)護(hù)理措施。

1)急性期護(hù)理。腦卒中發(fā)病頭幾天，臨床護(hù)理工作中往往注重于急救和藥物治療，而忽視了肢體的康復(fù)護(hù)理，為了避免患者出現(xiàn)肢體攣縮、肩痛、肩手綜合征等并發(fā)癥，在急性期采取以下康復(fù)護(hù)理措施：①良姿體位的擺放，包括健側(cè)位、患側(cè)位、仰臥位，注意防止上肢屈曲，下肢外旋，足下垂內(nèi)翻?？捎密浾眍^或棉墊圈置于患側(cè)的肩、臂、手、膝等部位，并將上肢遠(yuǎn)端略抬高。②被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，緩慢進(jìn)行，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，屈膝，踝關(guān)節(jié)背伸等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)在無痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。另外，對(duì)肌張力較高的患者應(yīng)多做與攣縮相反的動(dòng)作，以充分牽伸肌肉。③肌肉按摩，早期進(jìn)行肌肉按摩，可有效地預(yù)防廢用性肌肉萎縮和深靜脈血栓的形成，一般從肢體遠(yuǎn)端開始。動(dòng)作宜輕柔緩慢。④對(duì)偏癱手部應(yīng)減少穿刺，可在健側(cè)采用留置針頭，若健側(cè)穿刺不能，可從患側(cè)腕部近端輸入。⑤誘發(fā)偏癱肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如被動(dòng)地將患側(cè)上肢舉過頭時(shí)，手指有伸展運(yùn)動(dòng)；頭轉(zhuǎn)向已伸展的一側(cè)上下肢，可誘發(fā)對(duì)側(cè)上下肢屈曲運(yùn)動(dòng)等。

2)穩(wěn)定期護(hù)理。患者一旦神志清楚，生命體征穩(wěn)定，且無進(jìn)行性加重時(shí)即可進(jìn)行以下主動(dòng)活動(dòng)：①協(xié)助病人進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、雙手交叉上舉訓(xùn)練。②床邊坐位與坐位平衡訓(xùn)練，先從半坐位開始。如無不適，指導(dǎo)患者用健腿把患腿勾到床邊，并坐于床沿，用健肢支撐坐起。當(dāng)軀干有一定支撐能力時(shí)，指導(dǎo)患者坐到普通的凳子上，可讓患者用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)拿放物體，并不斷向外側(cè)擺放，以增加坐位平衡的難度。從不同的方向推拉患者，直到不倒為止。③坐到站起及站力平衡訓(xùn)練。患者先坐直，雙手叉握帶動(dòng)軀干前伸，髖關(guān)節(jié)屈曲，中心由臀部轉(zhuǎn)移到雙足上而站立。指導(dǎo)患者盡量使偏癱肢體負(fù)重，逐漸增加站立時(shí)間。若患者雙足負(fù)重能力較好時(shí)，雙手抓住床尾欄桿，可做下蹲訓(xùn)練，亦可逐步降低座椅的高度，以增加站立的難度。

3)恢復(fù)期護(hù)理?；颊哌M(jìn)入恢復(fù)階段，逐漸形成正確的運(yùn)動(dòng)模式，此期的康復(fù)訓(xùn)練包括步行、上下樓梯訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練、手指功能訓(xùn)練、精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練等。

以上各期的康復(fù)護(hù)理由專職的康復(fù)護(hù)士進(jìn)行，早晚各一次，每次25min。根據(jù)其具體情況適當(dāng)增減時(shí)間；并在實(shí)施康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，關(guān)心和鼓勵(lì)病人。用恢復(fù)較好的患者做典型進(jìn)行宣傳，以增強(qiáng)病人的康復(fù)信心和對(duì)護(hù)理人員的信任感，以利于康復(fù)護(hù)理的順利進(jìn)行。

1.2.2 康復(fù)評(píng)定 由專職康復(fù)護(hù)士對(duì)兩組患者于24h內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)定，再次評(píng)定于護(hù)理6～7周后進(jìn)行。肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer評(píng)分[3]，正常分為100分，lt;50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，51～70分為明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，71～90分為中度運(yùn)動(dòng)功能障礙，gt;90分為輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙。ADL的評(píng)定采用Barthel指數(shù)[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

兩組患者在入院時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，通過護(hù)理后兩組患者運(yùn)動(dòng)功能均有所恢復(fù)，康復(fù)組明顯好于對(duì)照組(Plt;0.05)，見表1。表2采用Barthel指數(shù)評(píng)測(cè)，經(jīng)護(hù)理后，康復(fù)組與對(duì)照組比較有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.01)，表明早期的系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練比未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉效果更明顯。康復(fù)組的并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(Plt;0.01)，見表3。

表1 兩組患者護(hù)理前后患肢Fugl-Meyer評(píng)分比較 例

表2 兩組患者Barthel指數(shù)變化比較

表3 康復(fù)組與對(duì)照組并發(fā)癥比較 例

3 討 論

腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，使患者生活質(zhì)量下降。為了提高腦卒中偏癱患者的恢復(fù)質(zhì)量，使其肢體運(yùn)動(dòng)功能得到最大程度的恢復(fù)，單靠藥物治療和常規(guī)護(hù)理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。神經(jīng)科若能在患者急性期注重和開展康復(fù)護(hù)理工作，根據(jù)患者的具體情況，制定康復(fù)護(hù)理程序并加以實(shí)施，將有利于提高以病人為中心的整體護(hù)理效果和質(zhì)量。腦卒中偏癱患者從發(fā)病后數(shù)天開始恢復(fù)，1～3個(gè)月恢復(fù)達(dá)最大程度，3個(gè)月后因各種繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢，故康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡早介入。在本研究中康復(fù)組患者在入院時(shí)就進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理，初期的康復(fù)護(hù)理保持肢體處于良姿位，被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)等。在病情允許的情況下應(yīng)根據(jù)患者的病情程度和肢體障礙情況有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡早床上翻身、起坐、移動(dòng)平衡功能和日常生活能力等訓(xùn)練。從表1可以看出康復(fù)護(hù)理的早期介入能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，這充分說明急性腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過各種方式溝通相關(guān)的突觸鏈，進(jìn)行功能重組，使偏癱的的恢復(fù)成為可能[4]。

Barthel指數(shù)是對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)的評(píng)估，同時(shí)也反映了康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的高低。Fugl-Meyer和ADL積分有很強(qiáng)的相關(guān)性，即肢體功能恢復(fù)越好，患者日常生活活動(dòng)能力的積分就越高。由于康復(fù)組在早期實(shí)施了系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理，康復(fù)訓(xùn)練中并注重對(duì)精細(xì)，協(xié)調(diào)以及技能性運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了強(qiáng)化訓(xùn)練，患者的生活能力明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組中偏癱患者的日常生活活動(dòng)能力雖然也獲得一定的改善與提高，但其幅度較小，這可能是由于患者的依賴性較強(qiáng)和對(duì)康復(fù)知識(shí)了解甚少而影響了ADL的恢復(fù)。如早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)則能更快、更好、更大程度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)隨意的、協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，從而提高患者的生活自理能力。

腦卒中偏癱患者出現(xiàn)異常模式和偏癱并發(fā)癥，可能是由于患者在發(fā)病早期和訓(xùn)練期間不夠及時(shí)不夠正確，運(yùn)動(dòng)量不足或過量，或跨越式訓(xùn)練而導(dǎo)致的。此外，患者不了解運(yùn)動(dòng)功能學(xué)習(xí)的原理和方法，常常發(fā)生誤用綜合征，加重了運(yùn)動(dòng)功能及肢體畸形[5]。因此，及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練是十分必要的，可使運(yùn)動(dòng)功能沿著正確的方式得以恢復(fù)。

早期康復(fù)護(hù)理充分發(fā)揮了患者的最大潛能，改變以往只能從病情穩(wěn)定期或恢復(fù)期才能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的定式，進(jìn)展到從急性期就開始的功能位護(hù)理和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而有效地預(yù)防了廢用綜合征，減少了繼發(fā)性損害，縮短了治療時(shí)間。因此，開展早期康復(fù)護(hù)理工作，具有極其重要的意義，在整個(gè)護(hù)理過程中無1例病情加重，表明早期康復(fù)護(hù)理是安全有效的，值得推廣。

[1]Dobkin B H. Neurologic Rehabilitation[M].Philadelphia：FADavis，1996：168-174.

[2]第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志，1996，29(6)：379.

[3]南登昆,郭正成.康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床指南[M].北京：科學(xué)出版社，1999：35-45.

[4]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療[M].北京：華夏出版社，1990：132.

[5]胡永善，朱玉連，楊佩君,等.早期康復(fù)治療對(duì)急性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002,17 (3)：145-147.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.06.075

R473.5

A

1673-1409(2011)06-0173-03

2011-05-07

楊中香，女，主管護(hù)師，主要從事康復(fù)護(hù)理工作。