尹建芳，胡 靜

（1．武警山西總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原 030006；2．解放軍第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用山莨菪堿的效果觀察

尹建芳1，胡 靜2

（1．武警山西總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原 030006；2．解放軍第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討山莨菪堿在心臟驟停心肺復(fù)蘇早期的療效。方法 將81例心臟驟停患者隨機(jī)分為2組：山莨菪堿組（n= 44）心肺復(fù)蘇時(shí)給予山莨菪堿和腎上腺素聯(lián)合用藥，對(duì)照組（n=37）將山莨菪堿換為生理鹽水，其余用藥相同。比較2組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、胃粘膜pH值（pHi）、血乳酸值（BL）及中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）。結(jié)果 山莨菪堿組患者復(fù)蘇后3d和7dGCS明顯高于對(duì)照組（P＜0．05）；復(fù)蘇后1d、3d和7dBL明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），pHi和SCVO2明顯高于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論 山莨菪堿作為心臟驟停患者的輔助用藥，有助于改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低乳酸水平，改善組織氧代謝及微循環(huán)，提高復(fù)蘇成功率。

心肺復(fù)蘇；山莨菪堿；心臟驟停

心臟驟停是當(dāng)前急診和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）較常見(jiàn)的危急重癥。但是心臟驟?；颊邌斡媚I上腺素復(fù)蘇成功率低，尋找新的復(fù)蘇藥物已成為當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)面臨的焦點(diǎn)及難點(diǎn)。臨床上，山莨菪堿已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多種休克的搶救治療中。研究發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后機(jī)體組織釋放大量腺苷，使驟停的心臟難以復(fù)跳，山莨菪堿競(jìng)爭(zhēng)性抑制腺苷A1受體，可能有助于提高心臟驟停復(fù)蘇成功率。我們通過(guò)觀察山莨菪堿對(duì)心臟驟?；颊叩哪X功能恢復(fù)、血?dú)鉅顩r及胃粘膜pH水平的影響，以探討山莨菪堿對(duì)心臟驟停患者氧代謝的作用。我院急診科對(duì)心臟驟停患者早期聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月至2009年3月我院急診救治并進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者81例（排除7d內(nèi)死亡的病例），其中男54例，女27例；年齡13～81歲，平均（51．4±17．9）歲。心臟驟停主要病因：腦血管意外28例（34．6%），急性心肌梗死22例（27．2%），猝死17例（21．0%），急性中毒4例（4．9%），感染性休克1例（1．2%），急性心力衰竭4例（4．9%），慢性阻塞性肺病5例（6．2%）。隨機(jī)分為2組：山莨菪堿組（n=44）和對(duì)照組（n=37），2組間APACHEⅡ評(píng)分、病因、復(fù)蘇手法、基本用藥、心臟驟停到心肺復(fù)蘇的時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。分組及治療方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)。

1.2 方法

2組患者均于心臟驟停（標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)下無(wú)心電活動(dòng)至少15s）后立即給予常規(guī)開(kāi)放氣道、機(jī)械通氣（吸入氧濃度為100%）、胸外按壓、電擊除顫、建立靜脈通道、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)及心電監(jiān)護(hù)等復(fù)蘇措施并快速擴(kuò)容，盡量維持中心靜脈壓（CVP）6～12mmHg。腎上腺素每5分鐘靜推1mg，出現(xiàn)自主心律后，按10μg/（kg·min）靜滴，速度根據(jù)患者心率達(dá)到60次/分鐘、平均動(dòng)脈壓血壓（MAP）達(dá)到60mmHg為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。1h后MAP不能達(dá)標(biāo)者，加用多巴胺5～20μg/（kg·min）和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）靜推。MAP仍未達(dá)標(biāo)者，則加用去甲腎上腺素0．5～2．0μg/（kg·min）泵入，根據(jù)MAP水平增減升壓藥物用量。所有病例維持血紅蛋白（Hgb）＞8g/L水平，若不能達(dá)到，則輸注濃縮紅細(xì)胞。動(dòng)脈血pH＜7．15則補(bǔ)堿糾正酸中毒。其他治療原則如抗感染、維持水及電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等大體相同。山莨菪堿組在上述常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用山莨菪堿0．25～0．50毫克/次快速靜注，3～5min后重復(fù)使用，最大劑量為2．0mg，在循環(huán)穩(wěn)定及停用血管活性藥物后減量并逐漸停用，使用過(guò)程中出現(xiàn)明顯副作用時(shí)減量或停用。對(duì)照組將山莨菪堿換為生理鹽水，其余治療相同。

1.3 觀察指標(biāo)

全部患者在復(fù)蘇后1d、3d和7d觀察如下指標(biāo):（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）；（2）清晨6∶00采血進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)血乳酸值（BL）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）及胃粘膜pH值（pHi）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料采用（±s）表示并采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS結(jié)果（見(jiàn)表1）

復(fù)蘇后1d，2組GCS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。復(fù)蘇后3d、7d，山莨菪堿組GCS明顯高于對(duì)照組（P＜0．05）。說(shuō)明復(fù)蘇早期加用山莨菪堿較常規(guī)治療更能改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。

表1 2組GCS比較（±s，分）

表1 2組GCS比較（±s，分）

組別 例數(shù) 1d 3d 7d對(duì)照組山莨菪堿組P 37 44 8．5±1．7 8．7±1．3＞0．05 9．6±1．3 10．2±1．4＜0．05 10．9±1．8 12．4±1．6＜0．05

2.2 血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果（見(jiàn)表2）

山莨菪堿組在復(fù)蘇后1d、3d、7d的BL、SCVO2及pHi與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說(shuō)明山莨菪堿可以明顯改善微循環(huán)和組織氧代謝。

表2 2組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 2組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

組別 BL（mmol/L） SCVO2（%） pHi（mol/L）1d 3d 7d對(duì)照組山莨菪堿組P 1d 3d 7d 1d 3d 7d 4．87±1．86 3．12±1．35＜0．05 2．77±1．52 1．55±1．23＜0．05 1．46±0．78 0．65±0．33＜0．05 0．65±0．53 0．73±0．36＜0．05 0．74±0．68 0．86±0．61＜0．05 0．82±0．91 0．92±0．57＜0．05 7．11±0．31 7．27±0．15＜0．05 7．18±0．38 7．35±0．21＜0．05 7．24±0．34 7．38±0．19＜0．05

3 討論

山莨菪堿為我國(guó)特產(chǎn)茄科植物山莨菪中提取的生物堿，其主要作用機(jī)理是通過(guò)阻斷迷走神經(jīng)的M膽堿能受體而松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)。李士玉等[1]研究指出，早期足量應(yīng)用東莨菪堿對(duì)心肺腦復(fù)蘇成功后的腦功能恢復(fù)具有積極作用。謝鋼等也于2000年發(fā)現(xiàn)山莨菪堿可以改善腦復(fù)蘇患者的神經(jīng)功能狀況以及生活質(zhì)量[2]。但是，山莨菪堿的作用機(jī)制尚未徹底闡明。目前認(rèn)為，山莨菪堿的主要作用機(jī)制為：（1）阻斷L型Ca2+通道，不僅抑制Ca2+跨膜慢向內(nèi)流，而且抑制Ca2+從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，減緩ATP耗竭速度。（2）抑制線粒體膜脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)呼吸鏈酶活性，減輕線粒體內(nèi)Ca2+超載及抑制氧自由基的產(chǎn)生[3]。（3）抑制興奮性氨基酸（EAA）和乙酰膽堿（Ach）的釋放，谷氨酸異常大量釋放可導(dǎo)致神經(jīng)元的不可逆損傷，山莨菪堿能通過(guò)減輕線粒體內(nèi)Ca2+超載及阻斷M受體等機(jī)制抑制EAA的釋放，同時(shí)還能夠減輕EAA的神經(jīng)毒性作用。（4）調(diào)節(jié)血栓素-前列環(huán)素平衡，山莨菪堿通過(guò)蛋白激酶C系統(tǒng)抑制內(nèi)皮素-1產(chǎn)生；通過(guò)抑制TXA合成酶或環(huán)氧化酶抑制TXA2的合成，進(jìn)而調(diào)節(jié)TXA2/PGI2平衡，避免微循環(huán)障礙。山莨菪堿主要通過(guò)改善微循環(huán)，抗氧自由基損傷，減少興奮性氨基酸的生成與釋放，抑制一氧化氮生成，減輕細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，從而減少神經(jīng)元的凋亡和壞死及神經(jīng)元的丟失，提高神經(jīng)元的存活率，對(duì)缺血再灌流損傷的腦細(xì)胞起到保護(hù)作用[4]。研究表明，山莨菪堿對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性在體心缺血—再灌注所致的心律失常及心肌損害[5]、離體心鈣反常引起的心肌損傷[6]及異丙腎上腺素造成的心肌損害[7]都有良好的保護(hù)作用。心肌缺血、缺氧性損傷是多因素參與的復(fù)雜過(guò)程，再灌注時(shí)產(chǎn)生的氧自由基可造成心肌的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。細(xì)胞內(nèi)鈣積聚是心肌細(xì)胞不可逆損傷的重要環(huán)節(jié)，防止缺血、缺氧心肌細(xì)胞內(nèi)鈣積聚是山莨菪堿保護(hù)效應(yīng)的重要機(jī)制之一。這可能與山莨菪堿具有穩(wěn)定生物膜的作用有關(guān)。賈立靜等認(rèn)為，復(fù)蘇早期給予山莨菪堿干預(yù)可改善組織微循環(huán)，從而提高自主循環(huán)恢復(fù)率和復(fù)蘇成功率[8]。另外，蔣崇慧等還通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，心肺腦復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)用大劑量山莨菪堿能提高患者認(rèn)識(shí)功能、睡眠、性功能、運(yùn)動(dòng)與感官功能[9]。大量研究證明，山莨菪堿對(duì)缺血、缺氧器官有明顯保護(hù)作用。以上研究結(jié)果從多方面證實(shí)莨菪堿類藥物對(duì)心腦重要器官有一定保護(hù)作用。有臨床工作者將之應(yīng)用于臨床CPCR中并已見(jiàn)初步效果。這提示莨菪堿類藥物在臨床CPCR中的應(yīng)用是可行的。研究得出，2組患者早期pHi均升高，SCVO2和胃粘膜pH值均明顯降低，表明組織缺血、缺氧較嚴(yán)重。隨著山莨菪堿的應(yīng)用，血乳酸水平明顯降低，SCVO2和胃粘膜pH值明顯回升，說(shuō)明山莨菪堿有效改善了組織的缺血、缺氧狀態(tài)，減輕了組織細(xì)胞的損傷，即山莨菪堿可以改善組織微循環(huán)和氧代謝。同時(shí)從2組患者的血乳酸水平可以看出，山莨菪堿還能夠促進(jìn)乳酸清除。復(fù)蘇后1d2組的GCS都處于較低水平，并且2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明神經(jīng)細(xì)胞的損傷較嚴(yán)重。從3d和7d的結(jié)果來(lái)看，在山莨菪堿的作用下2組GCS有所提高，且山莨菪堿組提高的幅度更大，表明山莨菪堿明顯改善了神經(jīng)細(xì)胞的氧代謝，促進(jìn)了神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)。另外，在復(fù)蘇后1d，2組患者神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況并無(wú)明顯差異，但BL水平、pHi及SCVO2差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)較慢，滯后于血液學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，兩者間存在時(shí)間窗。如何縮短這一時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究?？傊?，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用山莨菪堿有助于改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善組織氧代謝及微循環(huán)，提高復(fù)蘇成功率。山莨菪堿可作為治療心肺復(fù)蘇成功后的腦復(fù)蘇輔助用藥，值得臨床推廣使用。

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1671-1246（2011）11-0126-02