北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）張鐵彪

2010年11月以來，北京地區(qū)2010年12月～2011年1月甲型H1N1流感發(fā)生病例185例，危重癥10例；臺灣、香港地區(qū)出現(xiàn)甲型H1N1流感病例明顯增加趨勢。甲型H1N1流感卷土重來，危重癥病例成為甲型H1N1流感患者死亡主要人群。北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院2009年9月～2010年1月共確診甲型H1N1流感患者136例，總結(jié)防控、治療的經(jīng)驗，為今后防治甲型H1N1流感工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 136例均有發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力等癥狀。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀、無發(fā)熱。發(fā)熱門診篩查，具有流感樣癥狀。經(jīng)RT-PCR法檢測呼吸道標(biāo)本(咽拭子)甲型H1N1流感病毒核酸陽性而確診，并入住隔離病房。其中，男96例，女40例；年齡10～82歲；學(xué)生101例，農(nóng)民15例，其他20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年10月12日衛(wèi)生部頒發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)》11條進行診斷。

1.3 治療方法 ①入住隔離病房。②抗病毒治療：所有患者均給予奧司他韋（成人75mg，Bid，兒童45mg，Bid）5天或軍科奧韋100mg Bid，盡早應(yīng)用（發(fā)病48小時以內(nèi)，最好36小時內(nèi)最佳）[1]。③合并肺炎患者待甲型H1N1流感病毒核酸陰性，則轉(zhuǎn)入呼吸科病房抗感染治療。④機械通氣5 例，模式SIMV+PEEP，根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整呼吸機參數(shù)。⑤小劑量甲基強的松龍，劑量40～80mg/天，療程3～7天。⑥抗感染治療：合并肺炎患者服用2代頭孢或3代頭孢聯(lián)合第3代以上喹諾酮類抗生素，療程2～3周。⑦中藥治療：同時口服中成藥蒲地蘭、雙黃蓮、銀黃制劑、清開靈藍芩口服液或痰熱清注射液治療。⑧綜合對癥處理。

1.4 觀察項目 動態(tài)觀察、記錄每例病人流感相關(guān)臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查及胸部影像學(xué)檢查：參照“衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)”進行分型，總結(jié)重癥病例的臨床特點；記錄每例病人抗病毒治療、重癥病例的綜合治療；中醫(yī)證候、辨證治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 136例確診病人臨床表現(xiàn)、癥狀按發(fā)生率高低依次為：發(fā)熱(136例)100%、咽干(90例)66.7%、頭痛(87例)63.9%、咳嗽(66例)48.5%、咳痰(62例)45.6%、肌肉酸痛(32例)23.5%、乏力（28例）20.6%。其中，咳膿痰(12例)8.8%、胸悶(6例)4.4%和嘔吐(4例)2.9%。體征：咽部充血(111例)81.6%、扁桃體腫大（38例）27.9%、結(jié)膜充血(14例)10.2%、肺部羅音(12例)8.8%和脫水貌(1例)0.7%。見附表1。

2.2 輔助檢查 ①血常規(guī)：白細(xì)胞正常121例，降低10例，升高5例。②乳酸脫氫酶升高38例。③C反應(yīng)蛋白升高10例。④血鉀下降9例。⑤胸片檢查肺部實變致密影31例，兩肺紋理增重4例；胸部CT顯示肺部陰影呈典型致密及實變等病毒性肺炎表現(xiàn)。

附表1 136例確診病人臨床表現(xiàn)、體征

2.3 分型 普通病例101例。重癥病例35例，危重癥病例5例。35例重癥病例中，15例體溫持續(xù)高熱>5天，31例合并肺炎。35例重癥病例臨床特征、實驗室指標(biāo)結(jié)果見附表2。

2.4 預(yù)后 136例患者均收治隔離醫(yī)院，其中，131例5～7天治愈，大部分患者1～3天正常熱退。35例重癥病例中，有31例合并肺炎患者待體溫正常、甲型H1N1流感病毒核酸陰性后轉(zhuǎn)入呼吸科病房；對于仍胸悶、喘息，肺部陰影、呼吸衰竭患者，給予頭孢2、3代聯(lián)合第3代以上喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染、呼吸機輔助通氣治療，其中8例患者應(yīng)用不同劑量的甲基強的松龍，劑量40～80mg/天，療程3～7天。35例重癥病例中，30例治愈；危重癥5例轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院，2例死亡于地壇醫(yī)院。136例病例中，134治愈，2例轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院后死亡。病程2～26天。

3 討論

2009年年初，第一階段病例感染者為輸入性，且病毒致病力強，導(dǎo)致發(fā)病呈聚集性發(fā)病特點；后期各地成散發(fā)病例；既往有基礎(chǔ)疾病患者成為重癥和危重癥病例，死亡增加。2010年12月以來，發(fā)病病例呈散發(fā)性，人群普遍易感。中國大陸早期甲型HlN1病毒感染患者多為輕癥病例，RT-PCR方法病毒核酸檢測陽性。周期約為6天，及時應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋治療可有效減少病毒持續(xù)時間從而縮短病程；多數(shù)患者體溫恢復(fù)正常1周后便不再具有傳染性[2]。依據(jù)衛(wèi)生部頒布的重癥及危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期發(fā)現(xiàn)重癥及危重癥對病人預(yù)后具有重要臨床意義，有咳膿痰、血痰、肺部羅音和呼吸加快等肺炎相關(guān)癥狀的患者尤其要高度警惕[3]。危重癥患者合并肺炎患者病例胸部CT呈典型致密及實變等病毒性肺炎表現(xiàn)，病程呈第一周發(fā)熱、肺部陰影，第二周呼吸道癥狀（胸悶、喘息、呼吸衰竭）明顯，考慮與肺部混合感染后滲出、氣道痙攣有關(guān)；第三周肺部陰影開始吸收的特點。本組病例31例患者肺部陰影2～4周完全吸收，有2例患者肺部陰影2個月完全吸收，2例轉(zhuǎn)診后死亡。

使用抗病毒藥物越早越好，考慮病毒的復(fù)制可能一直持續(xù)到其病情好轉(zhuǎn)，在甲型H1N1重癥及危重癥患者合并肺炎抗病毒治療可延長至2～3個療程，危重癥患者合并肺炎患者最常見的細(xì)菌感染菌株為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性葡萄球菌[4]，所以聯(lián)合抗感染尤為重要。方案以抗球菌兼顧非典型病原菌為主。筆者認(rèn)為，頭孢2、3代聯(lián)合第三代以上喹諾酮類抗生素為最佳抗感染方案，療程3周；年齡小于18歲者可考慮頭孢2、3代聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

研究認(rèn)為，并發(fā)細(xì)菌感染的重癥肺炎早期經(jīng)驗性治療要求選用強效、廣譜抗生素，以迅速控制感染[5]。無創(chuàng)呼吸機在呼吸衰竭早期應(yīng)用對臨床預(yù)后幫助很大，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病患者出現(xiàn)呼吸困難、頻率增快，臨床應(yīng)盡早使用。本組研究中，4例患者原有慢性阻塞性肺疾病和1例急性呼吸窘迫綜合征使用無創(chuàng)通氣，模式SIMV+PEEP，為病人治療原發(fā)病爭取了時間、縮短了治療療程。

附表2 甲型H1N1流感重癥患者主要臨床表現(xiàn)

抗炎治療對危重癥患者治療過程中合理應(yīng)用對治療起到重要輔助作用。糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)促炎因子及抗炎因子的產(chǎn)生，調(diào)控細(xì)胞表面標(biāo)志物的表達與凋亡。激素對肺部炎癥尤其重癥肺炎患者有一定抗炎和改善預(yù)后作用[6]。本組研究中，8例患者應(yīng)用不同劑量的甲基強的松龍，劑量40～80mg/天，療程3～7天；選擇合適的激素抗炎治療，可改善病人預(yù)后。根據(jù)中醫(yī)辨證施治。大部分甲型HlNl流感患者屬熱毒襲肺證候，表衛(wèi)癥狀較輕，里熱癥狀較重[3]，給予中成藥痰熱清靜點和蒲地蘭、藍芩口服液等治療，療效確切。136例患者服用抗病毒同時均服用中成藥，其中101例患者應(yīng)用抗病毒藥合并中成藥方案治愈，疾病的病程大為縮短。