陳宣煌,許衛(wèi)紅,胡建偉,陳榮生,李貴雙,張懷志,鄭祖高

(1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,福建莆田,351100;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科,福建福州,35005)

腰椎后路融合術(shù)是治療椎間盤源性下腰痛、腰椎滑脫癥、腰椎不穩(wěn)癥等下腰椎疾病的常用手術(shù)治療方法[1]。傳統(tǒng)后路腰椎開放式入路需從后正中線做切口廣泛剝離椎旁肌,往往會將肌腱、韌帶及棘突破壞。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)以后肌纖維之間不形成疤痕組織,基本保留了椎旁肌間隙軟組織的生理功能,降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[2]。目前對椎旁肌間隙入路配合微型拉鉤手術(shù)減少椎旁肌損傷稍有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究臨床應(yīng)用椎旁肌間隙入路配合自制微型拉鉤手術(shù),療效良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2009年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治具有完整臨床資料和隨訪信息的60例下腰椎疾病的患者,男38例,女32例;年齡36～63歲,平均45.6歲;其中腰椎滑脫34例,腰椎間盤突出癥26例。根據(jù)臨床癥狀、體征,CT掃描和/或MRI檢查確診。采用電話和門診隨訪等回顧性分析。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位片及腰椎磁共振,術(shù)后平均1年均復(fù)查腰椎磁共振。擬定病例納入標(biāo)準(zhǔn):①既往無腰部手術(shù)及其他腰椎疾病史;②癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛,影響日常工作和生活,經(jīng)過嚴(yán)格保守治療6個月以上無效;③手術(shù)為L5～S1單節(jié)段;④有完整臨床資料和隨訪信息。排除病例:①既往腰部手術(shù)史,腰椎骨折、腫瘤、感染等疾患史;②手術(shù)需行多節(jié)段減壓或融合。

1.2 方法

本研究著重從影像學(xué)角度分析患者術(shù)前及術(shù)后手術(shù)節(jié)段與相鄰節(jié)段多裂肌面積的變化來對比兩種手術(shù)入路的療效。患者全身麻醉,俯臥于手術(shù)床上。確保腰椎正側(cè)位能夠透視,“C”臂機(jī)透視正位,確定腰椎病變節(jié)段,體表分別標(biāo)出雙側(cè)椎間隙平面上關(guān)節(jié)突外緣位置,并標(biāo)好中線作為手術(shù)切口。沿中線做一個長約4 cm縱行皮膚切口,切開胸腰筋膜。軟組織向兩側(cè)牽開,距后正中線約3 cm做豎脊肌腱膜縱形切口,或行雙側(cè)旁正中距后正中線約3 cm縱形切口,分離至胸腰筋膜與豎脊肌腱膜后,從內(nèi)側(cè)的多裂肌和外側(cè)的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分開進(jìn)入直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。自制的微型拉鉤末端鉤尖有所區(qū)別,拉鉤尖端朝向柄側(cè)者,牽拉時尖端位于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),用于向內(nèi)拉開多裂肌,拉鉤尖端背向柄側(cè)者(朝向前方),牽拉時尖端位于小關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突外側(cè),用于向外拉開最長肌和髂肋肌,協(xié)助方便、輕松暴露術(shù)野完成椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓、植入椎間融合器、鎖定椎弓根螺釘系統(tǒng)等操作。術(shù)后臥床1周,床上鼓勵患者功能鍛煉。1周后鼓勵患者在腰圍保護(hù)下下床活動,術(shù)后 3個月內(nèi)穿戴腰圍,術(shù)后約1年復(fù)查腰椎磁共振,手術(shù)情況見圖1-4。

2 結(jié) 果

2.1 療效判定

圖1 中間切口

圖2 雙側(cè)切口

圖3 兩種微型拉鉤,尖端朝向不同

圖4 行椎間減壓,椎弓根固定

60例手術(shù)順利,無神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥,脊柱高度無明顯丟失、沉降,內(nèi)固定物未出現(xiàn)斷釘、斷棒和松動現(xiàn)象。切口均呈Ⅰ/甲愈合。隨訪6～18個月,平均12.2個月,療效評定按 Nakai標(biāo)準(zhǔn)[3],分優(yōu)、良、可、差。其中 ,優(yōu)42例 ,良16例,可2例,差0例,優(yōu)良率96.7%。

2.2 腰椎磁共振觀察

均使用高分辨率美國通用公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)。腰椎矢狀面成像T1WI采用自旋回波序列,T2WI采用快速自旋回波序列。掃描使用表面線圈。層厚4 mm,采集矩陣512×256。序列參數(shù)為T1WI重復(fù)時間(TR)612 ms,回波時間(TE)13 ms。T2WI T R2400 ms,TE 114 ms。觀察不同層面MRI圖像見手術(shù)前后多裂肌萎縮少,疤痕化、脂肪組織沉積不明顯。見圖5-6。

圖5 術(shù)前多裂肌MRI圖像

圖6 術(shù)后多裂肌MRI圖像

3 討 論

3.1 多裂肌結(jié)構(gòu)完整性的重要性和受傷后的影像學(xué)變化

脊柱被穩(wěn)定在靜態(tài)平衡的功能位,均有賴于韌帶的張力、眾多的肌肉收縮及松弛的精密協(xié)調(diào)。多裂肌在腰椎后部肌肉的收縮引起腰椎功能節(jié)段的運(yùn)動中起主導(dǎo)作用。多裂肌還具有協(xié)調(diào)相鄰腰椎椎體屈伸和旋轉(zhuǎn)的功能,而且對維持椎間穩(wěn)定和防止椎體間滑脫具有重要作用。傳統(tǒng)開放式后路融合術(shù)剝離過程造成椎旁肌特別是多裂肌的損傷,術(shù)后加速其萎縮,MRI成像技術(shù)具有對軟組織進(jìn)行細(xì)致成像的特點(diǎn)[4]。Kim等[5]對經(jīng)皮椎弓根螺釘固定(PPF)和開放椎弓根螺釘固定(OPF)作MRI對比研究,發(fā)現(xiàn)PPF組術(shù)前和術(shù)后手術(shù)節(jié)段多裂肌橫截面積無差異,傳統(tǒng)開放式手術(shù)可導(dǎo)致多裂肌明顯萎縮。?

3.2 椎旁肌損傷與脊柱術(shù)后失敗綜合征相關(guān)

脊柱術(shù)后失敗綜合征(FBSS)是腰椎手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥。手術(shù)時對椎旁肌剝離、脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的牽拉,導(dǎo)致椎旁肌的失神經(jīng)支配[6]和肌肉纖維化。Stevens等[7]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明,肌肉神經(jīng)支配和肌肉功能受損是術(shù)后腰背痛發(fā)生的重要原因。慢性腰背痛患者的多裂肌功能減退與慢性腰背痛可能互為因果。多裂肌功能減退不能有效控制外在負(fù)荷,易引起腰背痛。而腰背痛亦可反射性抑制脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性,引起肌肉萎縮。它們互為因果的關(guān)系導(dǎo)致了慢性腰背痛的反復(fù)發(fā)作。

3.3 小切口椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢

椎旁肌間隙入路對于傳統(tǒng)的開放式入路的優(yōu)勢可以概括為:①椎弓根螺釘植入時不需要強(qiáng)力拉鉤即可充分暴露解剖定位標(biāo)志;②切口小,保留后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu),維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性;③減少對椎旁肌的損傷;④可兩側(cè)交替進(jìn)行手術(shù),避免椎旁肌持續(xù)受強(qiáng)力拉鉤牽拉、壓迫造成的缺血壞死;⑤可不顯露椎管后壁的疤痕。其缺點(diǎn)是不能行椎管探查、減壓、椎間融合以及椎管內(nèi)其他疾患的治療。

相對于使用微創(chuàng)內(nèi)鏡管道器械系統(tǒng)行腰椎后路融合術(shù)具有以下優(yōu)勢:①經(jīng)椎旁肌間隙行腰椎后路融合術(shù)學(xué)習(xí)曲線短;②可避免了擴(kuò)張管道配合內(nèi)窺鏡使用時視野范圍小,視野單一,更換視野困難的缺點(diǎn)。③有利于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。在L5～S1節(jié)段的手術(shù)更適合采用小切口經(jīng)椎旁肌間隙行腰椎后路融合術(shù)。

3.4 小切口椎旁肌間隙入路的應(yīng)用和展望

術(shù)者需正確定位椎旁肌間隙,鈍性縱行分離多裂肌與最長肌的肌間隙,進(jìn)行直視下操作。術(shù)中置釘?shù)倪^程中,不進(jìn)行上關(guān)節(jié)突及橫突區(qū)以外的操作以及持續(xù)側(cè)向的強(qiáng)力持續(xù)牽拉椎旁肌,牽開器每隔40 min～1 h放松1次。置釘過程建議使用神經(jīng)剝離子將其向下牽拉,以減少置釘進(jìn)程的損傷。行椎弓根固定時需注意保護(hù)神經(jīng)根。在肌間隙之間放置縱形連接棒時,特別注意棒的末端圓鈍以減少了醫(yī)源性損傷。

采用椎旁肌經(jīng)多裂與最長肌的肌間隙無法進(jìn)行椎板減壓,而多數(shù)腰椎疾病涉及了椎板減壓這一重要步驟。Daniel[8]描述了利用多裂肌肌束的特點(diǎn)能過多裂肌的肌間隙進(jìn)行椎板減壓的方法,從上關(guān)節(jié)突下緣,淺層多裂肌起點(diǎn)上分離多裂肌肌束,從而顯露出單側(cè)椎板。相信今后對此該手術(shù)入路進(jìn)一步的研究及臨床應(yīng)用可進(jìn)一步完善經(jīng)椎旁肌間隙入路,擴(kuò)大其適用范圍。

[1]胡日鶴,周初松.腰椎滑脫不同融合術(shù)式的三維有限元研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(13):41.

[2]Ozgur BM,Yoo K,Rodriguez G,et a1.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].Eur Spine J,2005,14:887.

[3]Nakai O,Okawa A,Yamaura I.Long-term reantgenographic and functional changes in patients who theated with wide fenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1l84.

[4]王延國,劉新宇,吳曉娟,等.腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志,2010,30(2):203.

[5]Kim KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine,2006,31(6):712.

[6]沈海良,徐華梓,張 黎,等.脊柱后路小切口與椎間盤鏡入路對椎旁肌影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)正骨,2010,22(9):17.

[7]Stevens KJ,Spenciner DB,Griffiths KL,et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resomance imaging and retraction pressure studies[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(2):77.

[8]Daniel J,Hoh,MD,Michael Y,et al.Anatomic Features of the Paramedian Muscle-Splitting Approaches to the Lumbar Spine[J].Spine,2010,66(3 Suppl Operative):13.