邢長(zhǎng)莉

（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腫瘤科B區(qū)，重慶 400038）

對(duì)無法手術(shù)切除的腫瘤，化療和放療仍然是目前的一線治療方法，盡管隨著新一代化療藥物如紫杉醇、吉西他賓的應(yīng)用，患者的生存獲得一定益處，但大多數(shù)癌癥患者的預(yù)后仍較差。近數(shù)十年來化療主要使用細(xì)胞毒性藥物，研究人員一直在試圖尋找新的化療藥物以殺滅腫瘤細(xì)胞并盡可能減少對(duì)正常細(xì)胞的損害，盡管在這方面的研究耗費(fèi)巨大，但進(jìn)展卻非常緩慢。此外，機(jī)體對(duì)化療藥物的耐藥性也使其療效進(jìn)一步降低[1-5]。由于多年來無法提高傳統(tǒng)治療方法的療效，使癌癥研究人員努力尋找一條治療癌癥的全新途徑。

近年來分子靶向治療研究取得重大進(jìn)展，這些研究通過對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移通路的深入了解，發(fā)現(xiàn)了新的腫瘤治療靶點(diǎn)，并進(jìn)一步促進(jìn)了靶向治療的發(fā)展。靶向治療分為三個(gè)層次：器官靶向，細(xì)胞靶向，分子靶向。其中分子靶向治療是現(xiàn)代腫瘤治療的突破性進(jìn)展，代表了腫瘤生物治療的最新發(fā)展方向，它是靶向治療中特異性最高的層次，時(shí)針對(duì)腫瘤細(xì)胞內(nèi)某一蛋白質(zhì)部分，某一核苷酸片段，或某一基因產(chǎn)物進(jìn)行的治療。

1 腫瘤分子靶向治療的定義

腫瘤分子靶向治療是指在腫瘤分子細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)上，利用腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性結(jié)構(gòu)分子作為靶點(diǎn)，使用某些能與這些靶分子特異結(jié)合的抗體、靶體等達(dá)到直接治療或?qū)蛑委熌康牡寞煼?。它的特點(diǎn)：具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對(duì)正常組織的損傷，這正是傳統(tǒng)化療藥難以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

2 腫瘤傳統(tǒng)化療與分子靶向治療的差別

細(xì)胞毒藥物：依賴腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞生長(zhǎng)、修復(fù)、死亡的動(dòng)力學(xué)間的差異來殺傷腫瘤細(xì)胞，選擇性差。

靶向治療：針對(duì)腫瘤機(jī)制，直接攻擊致癌病因，選擇性強(qiáng)。

3 分子靶向治療藥物分類（按不同的作用靶點(diǎn)）

見表1。

表1 分子靶向治療藥物分類

4 常見分子靶向藥物的常見副作用

4.1 Gefitinib（lressa）最常見的副作用時(shí)輕微皮疹（1/2度）和腹瀉，長(zhǎng)期使用毒性無蓄積，與化療藥物毒性沒有相關(guān)性。

4.2 EGFR-TKIs最常見的不良反應(yīng)

①主要為皮膚毒性，易瑞沙皮疹發(fā)生輕微（1/2），特羅凱皮疹發(fā)生率高，在治療患者中平均發(fā)生率＞50%。皮膚的不良反應(yīng)有很多種表現(xiàn)形式：皮膚干燥，脫屑，皮疹，瘙癢，指甲改色等。②甲溝炎及甲裂。③毛發(fā)改變。④皮膚干燥。⑤超敏反應(yīng)。出現(xiàn)面紅，蕁麻疹及過敏反應(yīng)。⑥黏膜炎。

4.3 Cetuximab（愛必妥）常見不良反應(yīng)

①非常常見：代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙（低鎂血癥）；肝膽功能障礙（肝酶水平升高）；皮膚及皮下組織病癥（皮膚毒性：痤瘡樣皮疹）；輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、呼吸困難等）。②常見：神經(jīng)系統(tǒng)病癥（頭痛）；眼部病癥（結(jié)膜炎）；胃腸道系統(tǒng)病癥（腹瀉、惡心、嘔吐）；代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙（食欲減退）等。

5 護(hù)理配合

5.1 做好用藥前宣教，使患者及家屬對(duì)腫瘤靶向治療藥物有個(gè)大概的了解；講解靶向藥物與一般化療藥物的區(qū)別，以及不良反應(yīng)。

5.2 確定所需的治療劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用（如未立即使用，在2～8℃條件下，暫時(shí)貯存時(shí)間通暢不超過24h）。

5.3 首次輸注前，必須遵醫(yī)囑預(yù)先給予患者抗組胺藥和激素。

5.4 如既往有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，禁止使用。

5.5 使用輸液泵輸注或重力滴注。

5.6 輸注同時(shí)，使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度；在輸注過程及輸注完成后1h內(nèi)，都必須密切觀察患者狀況，并保證搶救設(shè)備隨時(shí)可用。

5.7 控制滴速

①愛必妥最快輸注速度不得高于10mg/min，首劑輸注約2h完成，后續(xù)輸注約1h（如有其他藥物輸注，必須在愛必妥輸注完成后1h才可以進(jìn)行）。②赫賽汀初次負(fù)荷劑量：4mg/kg，90min內(nèi)靜脈輸入。③安維汀首次輸注時(shí)間應(yīng)持續(xù)90min。其后輸注：如果第一次輸注耐受良好，第二次輸注可為60min；如果60min也耐受良好，以后的輸注科控制在30min內(nèi)完成。④美羅華：推薦首次滴入速度為50mg/h，隨后可每30min增加50mg/h，最大可達(dá)400 mg/h。

5.8 加強(qiáng)巡視，按時(shí)巡視病房，防止液體滲漏及靜脈炎。

5.9 觀察皮膚，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。根據(jù)皮疹分級(jí)局部使用外用藥。

5.10 心理護(hù)理：正確指導(dǎo)；鼓勵(lì)保持樂觀心情；堅(jiān)持治療。

5.11 健康教育。

6 討 論

能否給患者帶來臨床益處是評(píng)價(jià)任何一種靶向治療藥物成功與否的最終依據(jù)，在目前有關(guān)抗血管生成藥物的臨床試驗(yàn)中，需要有一種快速有效的生物標(biāo)志物來提高試驗(yàn)設(shè)計(jì)以確定藥物的劑量并監(jiān)測(cè)臨床反應(yīng)。一系列有關(guān)腫瘤血管顯影技術(shù)的文獻(xiàn)，腫瘤血管顯影技術(shù)包括正電子發(fā)射成像（PET）、計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲和光顯影等，這些方法目前已經(jīng)在臨床中使用并討論了哪些方法在監(jiān)測(cè)腫瘤治療反應(yīng)方面較為敏感，這些技術(shù)將成為評(píng)價(jià)新藥物臨床有效性的重要輔助工具。

目前臨床上已經(jīng)有多種靶向治療藥物正在使用，既有針對(duì)腫瘤細(xì)胞的也有針對(duì)腫瘤血管的，然而分子靶向治療還存在很多挑戰(zhàn)，靶向治療的許多方面有待進(jìn)一步明確，包括治療方案的合理設(shè)計(jì)、如何與傳統(tǒng)抗腫瘤方法的聯(lián)合應(yīng)用、靶向治療藥物之間聯(lián)合應(yīng)用以及如何識(shí)別那些可能對(duì)靶向治療起作用的腫瘤類型和患者，以利于腫瘤患者的個(gè)體化治療。

[1]Green MR.Tragenting targeted therapy[J].N Engl J Med,2004,350(21)：2191-2193.

[2]Folkman J.Tumor Angiogenesis：therapeutic implications[J].N Engl J Med,1971,285(21)：1182-1186.

[3]Bergers G,Benjamin LE.Tumorigenesis and the angiogenic switch[J].J Nat Rev Cancer,2003,38(3)：401-403.

[4]Folkman J,shing Y.Angiogenesis[J].J Biol Chem,1992,267(16)：10931-10934.

[5]Folkman J.What is the evidencr that tumors are angiogenesis dependent? [J].J Natl Cancer Inst,1990,82(1)：4-6.