黃晶潔，張榮德，祁紅延，趙 媛，陳莉婭

(甘肅 蘭州730000:1.蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院;2.市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院;3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院口腔科)

化學(xué)機械去腐首先用能溶解齲損組織的化學(xué)藥物軟化齲損牙體組織，然后再以手用器械將壞死組織完全清理干凈［1］。目前，常用的化學(xué)機械去腐系統(tǒng)為Carisolv系統(tǒng)，又稱伢典，由Carisolv凝膠和Carisolv手用工具組成。它是一種微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)機械去腐法相比，其無噪音、無振動、無需冷水冷卻，并能選擇性的去腐，避免磨除過多的牙體組織。優(yōu)越性在于能減輕病人對傳統(tǒng)齲病治療時牙鉆聲音和冷水冷卻引起的不適，可減輕病人對于牙科治療的畏懼。為了進一步客觀評價其療效，本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法評價國內(nèi)外有關(guān)化學(xué)機械去腐的臨床試驗，對其利弊進行全面評價。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標準

①研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)，無論是否采用盲法，語種不限。②研究對象:齲損未及髓腔，無牙髓炎或根尖周炎癥狀的病人，其種族、國籍、年齡、性別不限。③干預(yù)措施:實驗組采用化學(xué)機械去腐法，對照組采用常規(guī)的機械去腐。④觀察指標:去腐效果、去腐時間、去腐過程中麻醉的需要、牙髓暴露發(fā)生率、牙科焦慮癥發(fā)生率、1年成功率、繼發(fā)齲、充填體折斷或脫落、牙髓并發(fā)癥發(fā)生率(所納入的研究必須報告腐質(zhì)去凈標準)。

1.2 檢索策略

以“carisolv”、“伢典”、“去腐”為檢索詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994—2010-10)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(1978—2010-10)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989—2010-10)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(1997—2010-10);以“carisolv”、“caries removal”、“chemomechanical”、“chemo-mechanical”為檢索詞檢索 PubMed(1966—2010-10)、Cochrane Library(2010年第10期)、EMBASE(1974—2010-10)。

檢索詞分目標疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略經(jīng)多次預(yù)檢索后確定。并用Google scholar搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻，同時從參考文獻中進行追溯查找，文獻檢索無語種限制。

1.3 文獻篩選

按照預(yù)先制定的納入排除標準，閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入排除標準的文獻后，對可能符合納入排除標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入排除標準。

1.4 質(zhì)量評價和資料提取

對最后納入文獻的全文依據(jù)Jadad評分標準［2］進行評價，評價內(nèi)容包括:①隨機方法;②分配方案隱藏;③是否采用盲法;④隨訪。按照預(yù)先制定的資料提取表提取以下內(nèi)容。一般資料:題目、作者、發(fā)表年份和出處;研究特征:研究對象的一般情況、各組病人的基線、干預(yù)措施;測量指標:去腐效果、去腐時間、去腐過程中麻醉的需要、牙髓暴露發(fā)生率、牙科焦慮癥發(fā)生率、1年成功率、繼發(fā)齲、充填體折斷或脫落、牙髓并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.0［3］統(tǒng)計軟件進行Meta分析。本研究納入的結(jié)果測量指標均為計數(shù)資料，采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗，若納入研究具有足夠一致性(P ＞0.10，I2＜50%)時，采用固定效應(yīng)模型進行分析，若納入研究存在異質(zhì)性時(P＜0.10，I2＞50%)，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時，采用隨機效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析，必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢630篇文獻(CNKI 129篇，維普59篇，萬方5篇，CBM 11篇，PUBMDE 263篇，EMBASE 12篇，COCHRANE 151篇)，去重171篇，通過閱讀題目和摘要，排除無實質(zhì)相關(guān)性文章、無相關(guān)對照類、綜述類、體外研究、病例報告285篇，剩余174篇閱讀全文，排除無對照研究、非隨機對照研究、基線不可比的研究、未報道腐質(zhì)去凈標準152篇，最終納入 22 篇［4-25］，共 2 757 個病例，其中英文 9篇［4-12］，中文 13 篇［13-25］(圖 1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價

納入的 22［4-25］個研究中，5 個研究［4-7，11］采用隨機數(shù)字表，2個研究［12-13］采用拋硬幣法，其余提及隨機未做詳細描述;4個研究［6-7，10-11］采用密閉信封進行分配隱藏，其余研究的分配隱藏不清楚;7個研究［4，6-9，11-12，14］提到對觀察者實施盲法，其余研究是否采用盲法不清楚;10個研究［6-9，11，14，16，18，22-23，25］報道了失訪，納入的研究其中6個研究Jadad評分為5分，1個研究Jadad評分為4分，10個研究Jadad評分為3分，5個研究Jadad評分為2分 (表1)。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 去腐效果和效率

化學(xué)機械去腐與常規(guī)的機械去腐在去腐效果方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.52，95%CI:(0.25，1.07)，P=0.08］;但化學(xué)機械去腐的時間長于機械去腐［去腐時間1～10 min:OR=0.03，95%CI(0.01，0.11)，P ＜0.05;去腐時間 11 ～15 min:OR=24.46，95%CI(6.25，95.77)，P ＜0.05;去腐時間 ＞ 5min:OR=6.05，95%CI(1.13，32.47)，P=0.04］(表2)。

2.3.2 去腐過程中麻醉的需要和牙髓暴露發(fā)生率

與機械去腐相比，化學(xué)機械去腐可以降低去腐過程中麻醉的使用［OR=0.13，95%CI:(0.07，0.24)，P ＜0.05］。兩種去腐方法在去腐過程中牙髓暴露發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.18 CI:(0.03，1.11)，P=0.06］(表3)。

2.3.3 牙科焦慮癥發(fā)生率

與機械去腐相比，化學(xué)機械去腐可以降低齲病治療過程中牙科焦慮癥的發(fā)生率［OR=3.41，95%CI:(1.38，8.37)，P=0.008］(表4)

2.3.4 1 年成功率和并發(fā)癥

與機械去腐相比，化學(xué)機械去腐可以提高齲病治療的 1 年成功率［OR=1.81，95%CI:(1.28，2.55)，P ＜0.05］。在1年后繼發(fā)齲發(fā)生率［OR=0.86，95%CI:(0.53，1.42)，P=0.56］、充填體折斷或脫落發(fā)生率［OR=1.06，95%CI(0.55，2.02)，P=0.87］方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與機械去腐相比，化學(xué)機械去腐可以降低齲病治療1年后牙髓并發(fā)癥的發(fā)生率［OR=0.09，95%CI:(0.03，0.27)，P ＜0.05］(表5)。

表1 納入研究的一般情況和基本特征

表2 去腐效果和效率結(jié)果一覽表

表3 麻醉的需要和牙髓暴露發(fā)生率結(jié)果一覽表

表4 牙科焦慮癥發(fā)生率結(jié)果一覽表

表5 1年成功率及并發(fā)癥結(jié)果一覽表

3 討論

3.1 研究的特點

治療方式的多樣化和微創(chuàng)化是新技術(shù)進步的一個主要特點，使醫(yī)生有了更多的選擇，也使病人在獲得同樣或更佳療效的同時承受最小的創(chuàng)傷。傳統(tǒng)牙體修復(fù)是根據(jù)Black GV(1893)創(chuàng)立的齲病治療原則［26］，這種方法會導(dǎo)致大量健康牙體組織喪失，鉆牙時產(chǎn)生的壓力和溫度刺激使病人疼痛難忍，嚴重者需要采用局部麻醉來止疼。另外，牙鉆的振動和噪音使病人對治牙產(chǎn)生恐懼。現(xiàn)代牙科提出了更為合理的方式，即微創(chuàng)牙科［27］，更加注重牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體在牙體修復(fù)中的生物學(xué)反應(yīng)，克服了傳統(tǒng)牙鉆去齲所造成過多的健康牙體組織喪失，近髓時極易造成的牙髓并發(fā)癥，減輕病人在治療中的不適和由疼痛帶來的牙科治療恐懼癥。

化學(xué)機械去腐法可選擇性快速溶解軟化齲損組織，對健康牙體組織無影響。本研究納入的各研究問病例的納入排除標準相應(yīng)基線可比Meta分析結(jié)果顯示:化學(xué)機械去腐可以達到常規(guī)去腐技術(shù)的效果，并且可以提高1年成功率，降低牙科焦慮癥和牙髓并發(fā)癥的發(fā)生，減少麻醉的使用。但是在去腐時間上長于機械去腐，本系統(tǒng)評價的Meta分析結(jié)果說明化學(xué)機械去腐可以達到常規(guī)去腐的效果，并且使病人承受較小的創(chuàng)傷。

3.2 研究的局限性

本系統(tǒng)評價存在一定的局限性影響了證據(jù)的強度。①由于納入的部分研究隨機方法、分配隱藏和盲法不清楚，勢必造成一定的選擇、測量和實施偏倚，對于結(jié)果的可靠性有一定的影響;② 對牙科焦慮癥這一指標，納入了4個研究，1篇為國外文獻，3篇為國內(nèi)文獻，質(zhì)量高低不等，提示納入研究存在不同程度的選擇性偏倚;③不同年齡段的病人對疼痛的耐受、合作程度的差異、醫(yī)生的操作技巧和熟練程度都可能對測量指標有一定程度的影響。

［1］Maragakis GM，Hahn P，Hellwig E.Chemomechanic caries removal:a comprehensive review of the literature［J］.Int Dent J，2001，51(4):291-299.

［2］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1-12.

［3］Review Manager(RevMan)［Computer program］.Version 5.0.Copenhagen:The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration，2008.

［4］Peric T，Markovic D，Petrovic B.Clinical evaluation of a chemomechanical method for caries removal in children and adolescents［J］.Acta Odontologica Scandinavica，2009，67(5):277-283.

［5］Nadanovsky P，Cohen Carneiro F，Souza de Mello F.Removal of caries using only hand instruments:a comparison of mechanical and chemo-mechanical methods［J］.Caries Res，2001，35(5):384-389.

［6］Ericson D，Zimmerman M，Raber H，et al.Clinical evaluation of efficacy and safety of a new method for chemo-mechanical removal of caries［J］.Caries Res，1999，33(3):171-177.

［7］Kakaboura A，Masouras C，Staikou O，et al.A comparative clinical study on the Carisolv caries removal method［J］.Quintessence Int，2003，34(4):269-271.

［8］Hosein T，Hasan A.Efficacy of chemo-mechanical caries removal with Carisolvv［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2008，18(4):222-225.

［9］Fure S，Lingstrom P，Birkhed D.Evaluation of Carisolv for the chemo-mechanical removal of primary root caries in vivo［J］.Caries Res，2000，34(3):275-280.

［10］Bergmann J，Leit?o J，Kultje C，et al.Removing dentine caries in deciduous teeth with Carisolv:a randomised，controlled，prospective study with six-month follow-up，comparing chemomechanical treatment with drilling［J］.Oral Health Prev Dent，2005，3(2):105-111.

［11］Kirzioglu Z，Gurbuz T，Yilmaz Y.Clinical evaluation of chemomechanical and mechanical caries removal:status of the restorations at 3，6，9 and 12 months［J］.Clin Oral Investig，2007，11(1):69-76.

［12］Lozano-Chourio MA，Zambrano O，Gonzalez H，et al.Clinical randomized controlled trial of chemomechanical caries removal(Carisolv)［J］.Int J Paediatr Dent，2006，16(3):161-167.

［13］陳小賢，葛立宏.Carisolv化學(xué)機械去腐技術(shù)的臨床應(yīng)用評價［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(1):80-82.

［14］李姮，王文梅，楊如美.Carisolv化學(xué)機械去齲技術(shù)治療乳牙齲病的臨床評價［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2006，16(2):90-92.

［15］龐曉青.Carisolv(伢典)微創(chuàng)技術(shù)治療乳牙齲齒的臨床效果［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(1):79-81.

［16］王怡丹，劉怡.伢典微創(chuàng)化學(xué)機械去齲法在兒童齲齒治療中的臨床應(yīng)用［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32(9):789-790.

［17］李祥偉，張穎麗，管麗華，等.Carisolv(伢典)化學(xué)機械法微創(chuàng)治療妊娠期齲病的去腐效果［J］.中國婦幼保健，2006，21(12):1644-1645.

［18］劉英志，陳東，張彤.微創(chuàng)去腐與流體樹脂聯(lián)合治療老年人根面齲的療效觀察［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2007，23(3):324-326.

［19］欒興云，呂昕，李艷君.伢典化學(xué)機械去齲治療老年人根面齲的療效研究［J］.廣東牙病防治，2008，16(5):221-222.

［20］馬盈宇，張榮業(yè)，邱桂華.Carisolv伢典微創(chuàng)技術(shù)治療妊娠期齲病的臨床評價［J］.中國基層醫(yī)藥.2008，14(7):1208-1209.

［21］張勇，儲冰峰，劉洪臣.Carisolv(伢典)微創(chuàng)化學(xué)機械去齲法治療老年人齲齒的臨床研究［J］.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(2):81-83.

［22］賈翠玲，延海秀，賈愛玲.Carisolv化學(xué)機械去齲技術(shù)治療齲病的臨床評價［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(25):6078-6079.

［23］徐明，姚遠，穆靜.Carisolv去齲技術(shù)對兒童牙科畏懼癥的影響［J］.廣東牙病防治，2008，16(9):408-410.

［24］周焱，時清，蔡爽.化學(xué)機械去腐技術(shù)對兒童牙科畏懼癥的影響［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，16(4):215-217.

［25］袁藝，吳星，楊再林.Carisolv伢典治療乳牙齲的臨床研究［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(1):23-25.

［26］Yip HK，Samaranayake LP.Caries removal techniques and instrumentation:a review［J］.Clin Oral Invest，1998，2(4):148-154.

［27］Murdoch-Kinch CA，McLean ME.Mininmally invasive dentistry［J］.J Am Dent Assoc，2003，134(1):87-95.