王燕萍， 李德榜， 董春祿， 李 強(qiáng)

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000)

腹腔感染是腹部術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。術(shù)后腹腔感染是繼發(fā)性的，感染細(xì)菌的種類多為腸道菌群［1］，且常是混合性多菌種感染，需氧菌和厭氧菌的混合感染尤為常見。針對(duì)術(shù)后腹腔感染，抗菌藥物的使用是僅次于手術(shù)的重要治療措施，然而抗菌藥物臨床大量使用導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生的情況特別嚴(yán)重，因此尋求一種更加理想安全、有效的治療方法是我們研究的重點(diǎn)。

消膿湯是我院臨床醫(yī)師經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)積累而得的中藥湯劑，方由大黃、連翹、黃芪和敗醬草等4味中藥組成，方中君藥大黃清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng);連翹清熱解毒、消腫散結(jié);黃芪補(bǔ)氣升陽、托毒排膿、斂瘡生肌;敗醬草清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛。另外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃具廣譜抗菌作用，與其它抗菌藥物有協(xié)同增效作用，且不易產(chǎn)生耐藥性［2］;并能通過清除組織和血漿內(nèi)的炎性介質(zhì)，顯著降低危重癥患者血清中腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和內(nèi)毒素水平［3］。連翹對(duì)多種革蘭陽性及陰性細(xì)菌有抑制作用［4］。黃芪能增加機(jī)體免疫功能、促進(jìn)細(xì)胞代謝。四藥合用，共奏抗菌消炎之功。通過對(duì)我院60例病例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［5-6］，在使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，給予消膿湯協(xié)助治療，并對(duì)其臨床療效、不良反應(yīng)及藥物成本與治療效果進(jìn)行分析比較［7］，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 研究設(shè)計(jì) 采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案，將受試者按SAS 9．1軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表1∶1隨機(jī)分配，比較中藥消膿湯聯(lián)合抗菌藥物與單純使用抗菌藥物治療腹腔手術(shù)術(shù)后感染的有效性和安全性。

1．2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):符合腹腔手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者;年齡18～70歲;術(shù)后腹腔有感染癥狀，血常規(guī)、體溫、脈搏等不在正常范圍，簽署知情同意書［8］。

排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)青霉素或頭孢菌素過敏者或高敏體質(zhì)者及依從性差或危重患者無法完成療程者。

剔除標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)中途放棄臨床試驗(yàn)。

1．3 治療方法

1．3．1 給藥方法 試驗(yàn)組給予中藥消膿湯一劑加頭孢哌酮他唑巴坦2．25 g，消膿湯一劑每日分2次服用，頭孢哌酮他唑巴坦2．25 g靜脈滴注，每日給藥2次，待藥敏結(jié)果根據(jù)患者感染控制情況是否換用其他抗菌藥物;對(duì)照組給予頭孢哌酮他唑巴坦2．25 g，用法同試驗(yàn)組。療程均用至患者體溫正常、癥狀消退后72～96 h。其他治療方案2組無差異。

1．3．2 藥物來源 頭孢哌酮他唑巴坦(規(guī)格:1．125 g，頭孢哌酮1．0 g與他唑巴坦0．125 g，?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?;0．9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)有限公司，每袋100 mL)。

1．4 觀察指標(biāo) 用藥期間每日詳細(xì)觀察患者癥狀、體征變化，復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測(cè)記錄體溫、脈率、血壓及腹腔引流的變化，治療前后規(guī)范取感染部位引流物標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。用藥期間密切觀察不良事件，并記錄發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)、程度、處理措施及與藥物的關(guān)系。

1．5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷腹壁切口及腹腔感染，臨床療效根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分痊愈、顯效、進(jìn)步及無效4級(jí)評(píng)定［9］，痊愈與顯效合計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算總有效率。按清除、部分清除、未清除、替換、再感染5級(jí)評(píng)定細(xì)菌學(xué)療效［10］。

1．6 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)不良反應(yīng)事件及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，按肯定有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)及無關(guān)4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷其與藥物的因果關(guān)系，前三者計(jì)為不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率［11］。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用校正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 一般資料分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2009年1月至2010年6月在我院實(shí)施腹腔手術(shù)后并發(fā)腹部感染患者60例，男性36例、女性24例，年齡范圍為24～70歲，其中急性闌尾炎術(shù)后腹腔感染7例、急性膽囊炎8例、急性膽管炎8例、急性胰腺炎20例、消化道穿孔8例、腹腔膿腫4例以及其他原因引起腹腔感染5例。術(shù)后腹腔有感染癥狀，血常規(guī)、體溫、脈搏等不在正常范圍，在對(duì)感染病灶積極引流的基礎(chǔ)上，進(jìn)行抗感染治療。使用SAS 9．1軟件隨機(jī)分組，將納入病例隨機(jī)分為試驗(yàn)組(30人)和對(duì)照組(30人)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組一般資料各項(xiàng)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab．1 General data of the patients in two groups

2．2 臨床療效 試驗(yàn)組:用藥當(dāng)日平均體溫(38．9±0．5)℃，脈搏(105 ±5．5)次，用藥第 2 日平均體溫(37．9±0．5)℃，脈搏(95 ±5．5)次。1 例無效病例為患者局部形成膿腫，后經(jīng)再次手術(shù)引流而停止原方案治療確定為無效。對(duì)照組:用藥當(dāng)日平均體溫(38．8±0．5)℃，脈搏(104 ±6．0)次，用藥第 2 日平均體溫(38．3 ±0．5)℃，脈搏(96 ±4．5)次。2 例無效病例病原菌為嗜麥芽窄食單胞菌，僅對(duì)頭孢吡肟敏感，更換藥物后得以治愈。所有患者后均治愈出院。試驗(yàn)組臨床總有效率為83．3%，對(duì)照組的臨床總有效率為80．0%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05);兩組抗感染治療療程分別平均為 7．5、11．5 d，統(tǒng)計(jì)比較有顯著性差異(P＞0．05)，見表2。

表2 兩組的臨床療效比較Tab．2 Com parison of clinical efficacy of the two groups

2．3 細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)

2．3．1 培養(yǎng)標(biāo)本采集方法:B超定位下腹腔穿刺7例，腹腔引流管引流物29例，T形管引流液15例。標(biāo)本均嚴(yán)格無菌操作采集送檢。

2．3．2 60例患者中送細(xì)菌培養(yǎng)的有51例，送檢率為85%;細(xì)菌培養(yǎng)陽性32例，陽性率為62．7%;致病菌中大腸埃希菌14例，占43．7%，肺炎克雷伯菌7例，占22．7%，銅綠假單胞菌7例，占22．7%，嗜麥芽窄食單胞菌2例，占6．3%，其他1例。試驗(yàn)組陽性17例，治療后細(xì)菌清除15例，細(xì)菌清除率為88．2%，對(duì)照組陽性15例，治療后細(xì)菌清除12例，細(xì)菌清除率為80．0%，兩組細(xì)菌清除率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)。

2．4 安全性評(píng)價(jià) 記錄不良反應(yīng)及不良反應(yīng)與兩組藥物之間的關(guān)系，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6．7%、3．3%，所有不良反應(yīng)均為輕度，停藥后緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者治療前后查血、尿常規(guī)及肝腎功能等未見藥物不良反應(yīng)相關(guān)異常［12］。

2．5 成本-效果分析 兩組治療方案的成本-效果分析可知，對(duì)照組比試驗(yàn)組單項(xiàng)治療成本高，主要與抗感染治療療程有關(guān)，試驗(yàn)組產(chǎn)生單位效果費(fèi)用比對(duì)照組節(jié)約8．69元，兩者統(tǒng)計(jì)有顯著差異(P＜0．05)，結(jié)果見表 3。

表3 兩組的治療方案成本-效果分析Tab．3 Cost-effectiveness analysis of the two groups

3 結(jié)論

近年來，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)正受到國內(nèi)外有關(guān)部門和醫(yī)療衛(wèi)生人員的重視［13］，本試驗(yàn)顯示術(shù)后腹腔感染在使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上給予消膿湯聯(lián)合治療，可降低成本，讓患者得到較好而經(jīng)濟(jì)的治療。

臨床療效確切，不良反應(yīng)少，可取得較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，可減少抗菌藥物的使用療程，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，是中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后腹腔感染的好方法。

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