范博園

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是江蘇省尤其是該省縣級市衛(wèi)生系統(tǒng)的重點(diǎn)工作，該市作為江蘇省實(shí)施基本藥物制度試點(diǎn)縣級市，已于2010年1月底前全面啟動(dòng)國家基本藥物制度。為了解該市實(shí)施基本藥物制度近半年后存在的問題，本研究開展了以居民對該政策實(shí)施后的了解程度等為主的問卷調(diào)查，并提出合理化政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次調(diào)查時(shí)間為2010年5—6月，調(diào)查總體為該市居民。具體的抽樣步驟如下:對該市的9個(gè)建制鎮(zhèn)，用典型抽樣的方法，選取該市A、B、C和D四個(gè)鎮(zhèn)作為樣本抽樣。抽樣依據(jù)為:地理位置距該市最近的A鎮(zhèn)、最遠(yuǎn)的B鎮(zhèn);農(nóng)民人均純收入最高的C鎮(zhèn)、農(nóng)民人均純收入最低的D鎮(zhèn)。再對以上四個(gè)鎮(zhèn)的9個(gè)行政村和3個(gè)街道的居民進(jìn)行偶遇抽樣調(diào)查。

本次調(diào)查共發(fā)放了居民調(diào)查問卷409份。其中，有效問卷為357份，有效回收率為87.29%。分布在A鎮(zhèn)、B鎮(zhèn)、C鎮(zhèn)和D鎮(zhèn)，各調(diào)查人數(shù)分別為124人、119人、59人和55人，分別占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的34.73%、33.33%、16.53%和15.41%。

1.2 問卷內(nèi)容和調(diào)查目的 本次問卷調(diào)查的內(nèi)容主要包括:基本藥物制度實(shí)施后，居民對藥價(jià)高低的主觀感知、配藥地點(diǎn)和儲藥行為以及對基本藥物政策的了解等。

此次調(diào)查使居民更加深入了解基本藥物政策內(nèi)容，也為政府進(jìn)一步實(shí)施該政策所面臨的問題提出合理化建議。

1.3 質(zhì)量控制 這次調(diào)研獲得了該市衛(wèi)生局、民政局等機(jī)構(gòu)部門的大力支持，保證了此次調(diào)查問卷的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 回收后的問卷經(jīng)過核對后編碼，問卷的數(shù)據(jù)資料通過EpiData 2.1輸入計(jì)算機(jī)，再導(dǎo)入SPSS 16.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)與分析。此次調(diào)研報(bào)告的資料分析綜合運(yùn)用了比較、歸納等定性方法與描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)分析等定量方法。

2 結(jié)果

2.1 藥品價(jià)格高低 調(diào)查顯示，26.96%的居民認(rèn)為藥價(jià)降低了，21.74%的居民認(rèn)為藥價(jià)沒有改變，22.90%的居民認(rèn)為藥價(jià)是升高的。具體見表1。

不同鎮(zhèn)之間，A鎮(zhèn)31.09%的居民認(rèn)為藥價(jià)是升高的，B鎮(zhèn)38.26%的居民認(rèn)為藥價(jià)下降了，C鎮(zhèn)32.76%的居民認(rèn)為藥價(jià)降低，D鎮(zhèn)26.42%的居民認(rèn)為藥價(jià)降低。各鎮(zhèn)對于藥價(jià)高低看法間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=22.251，P＜0.05)，具體見表1。

表1 藥價(jià)高低與鎮(zhèn)間的列聯(lián)表［n(%)］Table1 Attitude towards prices of medicines among the resident

2.2 購藥價(jià)格最高的地方 認(rèn)為購藥價(jià)格最高的地方為醫(yī)院的人數(shù)最多，占39.66%;其次是藥店，占14.94%;再次是私人診所，占9.20%;最后是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站，占8.05%;余下26.44%的居民認(rèn)為各個(gè)購藥地點(diǎn)的藥價(jià)都差不多。具體見表2。

家庭年收入不同的居民都認(rèn)為醫(yī)院是購藥價(jià)格最高的地方，且都遠(yuǎn)高于其他可購藥的地方。不同家庭年收入居民對于購藥價(jià)格最高地點(diǎn)的看法間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=19.524，P＞0.05)。

表2 購藥價(jià)格最高的地方與家庭年收入的列聯(lián)表［n(%)］Table2 Attitude towards the highest prices of medicines among different annual family incomes

2.3 配藥常去的地方 數(shù)據(jù)顯示，57.06%的居民購藥常去的地方為藥店;其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站，占25.99%;去醫(yī)院配藥的居民為12.43%;3.67%的居民在私人診所配藥;在其他地方配藥的居民僅為0.85%。具體見表3。

不同戶籍間，本地戶籍居民 (53.74%)、外地常住居民(69.77%)、外地流動(dòng)居民 (70.00%)最常去配藥地方都是藥店，不同戶籍間常去配藥地點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.715，P＞0.05)。具體見表3。

表3 配藥常去地方與戶籍的列聯(lián)表［n(%)］Table3 Residered permanent residence and preferred places to fill a prescription

2.4 儲備藥物的習(xí)慣 68.54%的居民有儲備常見病藥物的習(xí)慣，而31.46%的居民沒有這一習(xí)慣。具體見表4。

41～50歲年齡段儲備常見病藥物習(xí)慣的百分比最高，為14.33%;且各年齡段有儲備常見藥物習(xí)慣的百分比都高于沒有該習(xí)慣的百分比。不同年齡間對于儲備常見病藥物習(xí)慣間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.136，P＞0.05)。

2.5 基本藥物制度認(rèn)知程度 過半居民 (54.16%)表示對基本藥物制度“不了解”甚至“很不了解”;了解程度為“一般”及以上的居民僅為36.11%?！安涣私狻被舅幬镏贫鹊木用褚猿踔形幕潭染佣啵瑸?6.33%;“很不了解”基本藥物制度的居民以小學(xué)文化程度居多，為6.59%。不同文化程度對于基本藥物制度認(rèn)知程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=79.908，P＜0.05)。具體見表5。

2.6 基本藥物價(jià)格 統(tǒng)計(jì)顯示，27.45%的居民認(rèn)為基本藥物價(jià)格“一般”，而20.45%的居民則認(rèn)為基本藥物價(jià)格仍高或很高，認(rèn)為“低”或“很低”的居民僅為6.16%和0.28%。具體見表6。

23.39%的A鎮(zhèn)居民、13.45%的B鎮(zhèn)居民、8.47%的C鎮(zhèn)居民和12.73%的D鎮(zhèn)居民認(rèn)為現(xiàn)行的基本藥物價(jià)格“高”;9.68%的A鎮(zhèn)居民、1.68%的B鎮(zhèn)居民、1.70%的C鎮(zhèn)居民和1.82%的D鎮(zhèn)居民認(rèn)為現(xiàn)行的基本藥物價(jià)格“很高”。各鎮(zhèn)居民對于基本藥物價(jià)格看法間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=33.907，P＜0.05)。具體見表6。

表4 儲備常見病藥物習(xí)慣與年齡的列聯(lián)表［n(%)］Table4 Deposition habit of commonly used drugs and ages

表5 基本藥物制度認(rèn)知程度與文化程度的列聯(lián)表［n(%)］Table5 Familiarity with essential drug policy and education levels

表6 基本藥物價(jià)格與鎮(zhèn)間的列聯(lián)表［n(%)］Table6 Prices of essential drugs and different towns

3 討論

為保障人民群眾的基本用藥和合理用藥，緩解看病難、用藥貴等問題，該市于2010年1月底前，全面啟動(dòng)國家基本藥物制度。明確規(guī)定國家基本藥物制度正式實(shí)施45天后，該市所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只使用國家基本藥物和江蘇省增補(bǔ)藥物，實(shí)行零差率銷售，不得再使用其他藥物。

3.1 存在問題

3.1.1 居民對基本藥物制度認(rèn)知水平有待提高，宣傳力度理應(yīng)加強(qiáng) 基本藥物制度是新醫(yī)改方案中一項(xiàng)重要的機(jī)制創(chuàng)新，是維護(hù)老百姓切身利益的最直接舉措。該市確定2010年全面實(shí)施基本藥物制度，所轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)全部配備和使用基本藥物并實(shí)行零差價(jià)銷售。

居民獲取藥物信息的渠道比較單一，主要來源于就診時(shí)與醫(yī)生的交流溝通，絕大部分暫時(shí)不需要就醫(yī)的居民無從獲取任何有關(guān)基本藥物制度的內(nèi)容。所以，在該市推行基本藥物制度近半年后，該市過半居民 (54.16%)表示對這項(xiàng)惠民政策“不了解”甚至“很不了解”;了解程度為“一般”及以上的居民僅為36.11%。“不了解”基本藥物制度的居民以初中文化程度居多，為16.33%;“很不了解”基本藥物制度的居民以小學(xué)文化程度居多，為6.59%。

由于用藥習(xí)慣，居民只是粗略地感覺到習(xí)慣使用的藥物品種因不在目錄內(nèi)，不能在就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站中購買到，政策實(shí)施后反而感到很不方便，甚至認(rèn)為品種減少代表著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站衛(wèi)生服務(wù)能力下降。所以這就需要居民了解推行基本藥物制度的主要目的就是為了滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候藥品均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，并其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能承受得起的，能夠緩解我國居民因高藥價(jià)而導(dǎo)致的看病貴、難問題。

3.1.2 基本藥物制度對藥價(jià)影響幅度仍不夠大，醫(yī)療市場特性所致 此次調(diào)查顯示，在基本藥物制度實(shí)施后，僅有26.96%的居民認(rèn)為2010年藥價(jià)與2009年相比是“降低了”(B鎮(zhèn)38.26%的居民、C鎮(zhèn)32.76%的居民、D鎮(zhèn)26.42%的居民認(rèn)為藥價(jià)降低)。這主要是由于醫(yī)療市場和普通商品市場的不同屬性特點(diǎn)所決定的。在醫(yī)療服務(wù)市場中，政府、患者、醫(yī)方、藥企等各方存在著信息不對稱，信息經(jīng)濟(jì)學(xué)明確提到:只要存在信息不對稱，就必然存在道德風(fēng)險(xiǎn)。藥品即是這樣一種特殊商品:專用于治療疾病，尤其是由醫(yī)師開出的處方藥，其需求價(jià)格彈性小，可替代性小，使醫(yī)療消費(fèi)可誘導(dǎo)藥品消費(fèi)［1］，也就是說，醫(yī)療服務(wù)的供方在醫(yī)療服務(wù)市場中占有絕對優(yōu)勢，即醫(yī)師是藥物使用主導(dǎo)者［2］。

正是因?yàn)獒t(yī)師在藥品消費(fèi)中起著關(guān)鍵主導(dǎo)作用，在醫(yī)療服務(wù)市場中有絕對優(yōu)勢，醫(yī)師又從屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品價(jià)格中亦處于絕對優(yōu)勢地位。有統(tǒng)計(jì)顯示，我國藥品銷售的80%是通過醫(yī)院銷售的［3］，與本調(diào)查中過半居民常去購藥地點(diǎn)為藥店有所相悖，當(dāng)然調(diào)查結(jié)果顯示的是居民自行購藥的地點(diǎn)，并沒有包含如居民在住院生病時(shí)所強(qiáng)制消費(fèi)的藥品。毋庸置疑，醫(yī)院是藥品產(chǎn)、供、銷三大過程中的直接參與者，同時(shí)也是藥價(jià)高漲的得利者。這也就解釋了調(diào)查結(jié)果中有39.66%的該市居民認(rèn)為購藥價(jià)格最高的地方為醫(yī)院，與其他地點(diǎn)相比百分比最高，且不同家庭年收入的居民都認(rèn)為醫(yī)院是購藥價(jià)格最高的地方，其百分比都遠(yuǎn)高于其他可購藥的地方。

所以，要使我國基本藥物制度能大幅度影響藥價(jià)，使普通居民能用上既能滿足保健需要、又能承受得起的藥品，光靠政府宏觀定價(jià)是不夠的，還需對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師所開處方是否首選基本藥物目錄中的藥物品規(guī)等進(jìn)行處方管理和用藥監(jiān)督。

3.1.3 政府對基本藥物制度配套措施尚未完善，社區(qū)非首選購藥處 新醫(yī)改前，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入比例不斷減少，為維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)加成15%～20%作為補(bǔ)償，形成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償政策，也因此帶來了很多問題。在新醫(yī)改中，為遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性，控制醫(yī)藥費(fèi)用，保障廣大居民能享受到最基本的醫(yī)療服務(wù)，因此國家推行了國家基本藥物制度。

基本藥物制度實(shí)行的是省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購，讓各藥企各自競價(jià)，從而壓低藥價(jià)。但卻缺少在招標(biāo)過程中防止地方保護(hù)和“利益尋租”的監(jiān)管規(guī)定;基本藥物“零差率”銷售后，如何保障激勵(lì)藥品生產(chǎn)廠家不斷降低生產(chǎn)成本、補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)在失去藥品加成后仍能正常運(yùn)轉(zhuǎn)等相關(guān)問題的配套法律法規(guī)和政策規(guī)定仍未完善。所以，雖然基本藥物的價(jià)格已是“零差率”，但居民無法深刻體會到醫(yī)藥費(fèi)用的下降，認(rèn)為基本藥物價(jià)格“低”或“很低”的僅為6.16%和0.28%。

此外，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中規(guī)定，“所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物”，即藥店將可銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的基本藥物。同時(shí)其臨近社區(qū)，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更有競爭優(yōu)勢。再加上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只可銷售基本藥物目錄中的藥物，對公眾在臨床選擇用藥上具有一定的限制，公眾用藥需求一時(shí)難以轉(zhuǎn)向基本目錄中的品種，所以57.06%的居民購藥常去的地方為藥店;其次才是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站，25.99%;去醫(yī)院配藥的居民有12.43%;3.67%的居民在私人診所配藥;在其他地方配藥的居民僅為0.85%。不同戶籍間，外地流動(dòng)人員 (70.00%)去藥店配藥百分比較本地戶籍居民 (53.74%)、外地常住居民(69.77%)高。

3.2 對策建議 為了全面深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步推進(jìn)該市城鄉(xiāng)一體化，依據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)和理論分析，建議從以下幾方面加強(qiáng)基本藥物制度的管理建設(shè)。

3.2.1 積極加強(qiáng)對居民的宣傳教育引導(dǎo) 衛(wèi)生行政部門除了要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對合理使用基本藥物的認(rèn)識外，更需要加強(qiáng)廣大居民對基本藥物的認(rèn)知度和信任感，多渠道普及合理用藥常識。此次調(diào)查顯示該市居民對于基本藥物制度的知曉率并不高，過半 (54.16%)的該市居民表示對這項(xiàng)惠民政策“不了解”甚至“很不了解”。建議把政府列入《基本藥物目錄》中的常用藥的藥品名稱、成分、規(guī)格、對應(yīng)癥狀和價(jià)格等用通俗易懂的語言通過宣傳欄、電視、互聯(lián)網(wǎng)以及小冊子等多種方式傳播，普及醫(yī)藥知識。尤其是對于那些低文化程度的居民，可由社區(qū)工作者上門解釋宣傳該項(xiàng)政策，普及政策的知曉率。

公開特別是常見病、多發(fā)病的診療流程和用藥習(xí)慣，患者在就醫(yī)后就能方便獲取到所用藥品的有關(guān)信息，讓患者對這些藥品有所了解，如各品種、品牌的藥品價(jià)格和療效，以及可替代藥品的價(jià)格、療效等。還可在社區(qū)組織開展來自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)療人員組成的醫(yī)療咨詢志愿團(tuán)隊(duì)，向社區(qū)居民無償提供醫(yī)療咨詢，普及醫(yī)學(xué)常識。

3.2.2 有效規(guī)范醫(yī)師基本藥物處方行為 醫(yī)師在藥品消費(fèi)中起著關(guān)鍵性的主導(dǎo)作用，所以要規(guī)范臨床醫(yī)師的臨床用藥，首先要制定基本藥物臨床使用指南，再針對性的開展醫(yī)務(wù)人員如基本藥物制度政策解讀等相關(guān)繼續(xù)教育，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到使用基本藥物的必要性與重要性。只有醫(yī)務(wù)人員全面到位地了解基本藥物制度的目的和意義及基本藥物目錄中的藥物品規(guī)種類、使用和報(bào)銷，才能方便醫(yī)務(wù)人員在患者就醫(yī)時(shí)向患者宣傳與解讀相關(guān)知識，從而保證基本藥物的合理使用。

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查形式，對醫(yī)師所開的處方是否首選基本藥物目錄中的藥物品規(guī)等進(jìn)行處方管理和用藥監(jiān)督，并以處方點(diǎn)評方式將自查結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，幫助其改進(jìn);衛(wèi)生行政部門則對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用情況進(jìn)行不定期抽查，并公布抽查結(jié)果。

3.2.3 不斷完善基本藥物制度配套措施

3.2.3.1 實(shí)行收支兩條線管理 要從源頭打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品經(jīng)銷上的壟斷地位和利益聯(lián)系。實(shí)行“收支兩條線”管理，當(dāng)藥品收入和成本支出不再與處方藥品量有關(guān)，也就切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企之間的利益驅(qū)動(dòng)鏈。一旦利益鏈切斷，在失去追求高額藥品收益的經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力下，開大處方、賣高價(jià)藥等現(xiàn)象自然會減少?！端幤肥罩蓷l線管理辦法》中明確提出:衛(wèi)生行政部門集中的藥品收支結(jié)余資金，主要用于彌補(bǔ)醫(yī)院的醫(yī)療成本和發(fā)展建設(shè)。用于發(fā)展建設(shè)的資金實(shí)行項(xiàng)目管理，要按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，充分考慮區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)院的功能、學(xué)科發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步等因素，統(tǒng)籌安排［4］。

3.2.3.2 落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制 藥品“零差率”銷售后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去藥品高額收入后，必定出現(xiàn)較大收支缺口，面臨收支不平衡和生存發(fā)展等問題。這就急需對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益本質(zhì)，不以贏利為目的，更不以藥品為主要盈利點(diǎn)。因此，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制需明確補(bǔ)償渠道、額度和方式，形成長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。除了藥品收支結(jié)余和返還資金外，應(yīng)另構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物實(shí)施制度和綜合考核指標(biāo)體系，以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，遏制不合理趨利傾向。

現(xiàn)已實(shí)行的財(cái)政補(bǔ)償模式主要有:多頭補(bǔ)償模式、以獎(jiǎng)代補(bǔ)模式和醫(yī)?；鹧a(bǔ)償模式等［5］。

3.2.3.3 完善監(jiān)督管理機(jī)制 對基本藥物的價(jià)格監(jiān)督中，首先核算藥品的生產(chǎn)成本，作為指導(dǎo)最高實(shí)際零售價(jià)的參考依據(jù)，直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)批購藥品，使藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常利潤收入下，真正“零差率”地銷售藥品;在基本藥物的遴選方面，對同一療效的藥品采用動(dòng)態(tài)競標(biāo)方式 (如每三年一次調(diào)整競標(biāo)，以保證藥品質(zhì)量和價(jià)格)遴選基本藥物目錄中的基本藥物品規(guī)。

在藥品招標(biāo)采購過程中，形成由藥品生產(chǎn)企業(yè)、消費(fèi)者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥理和經(jīng)濟(jì)學(xué)專家等組成的招標(biāo)采購監(jiān)督小組監(jiān)督藥品招標(biāo)采購全過程，防止地方保護(hù)和“利益尋租”等行為的產(chǎn)生，遵循公開、公平和公正原則，根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律和要求，通過經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段，嚴(yán)肅查處違規(guī)情況，確保降低藥價(jià)的惠民政策落實(shí)到位。

1 Evans R.Supplier－induced demand:Some empirical evidence and implications in the economics of health and medical care［M］.London:Macmillian，1974.

2 李榮凌，宋金春.我院2009年國家基本藥物使用情況及價(jià)格分析［J］.中國藥房，2009，22(4):318－320.

3 舒燕，蔣建華.基于博弈論的我國藥品價(jià)格虛高分析［J］.江蘇商論，2009，16(7):38－39.

4 衛(wèi)生部，財(cái)政部.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法的通知［Z］.2000.

5 吳琢，欽嫣，盧建華.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制探討［J］.江蘇科技信息，2011，28(3):23－24.