劉建雄，劉青山，彭祝軍

危重病患者發(fā)生呼吸衰竭時常需進行機械通氣，目前絕大多數(shù)呼吸機的氧氣源壓力為0.35～0.40 MPa，即通過中心供氧系統(tǒng)供氧或罐裝氧經(jīng)減壓閥減壓后供氧。然而臨床中有時因各種原因無法獲得如此壓力的氧，卻不乏平常氧療用的常壓氧。為此，本研究嘗試以常壓氧自呼吸機環(huán)路給入作為氧源應用于機械通氣，自2008年3月—2010年12月共應用于77例急性呼吸衰竭患者，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為我院ICU 2008年3月—2010年12月收治的各種病因致急性呼吸衰竭的病例，共77例。應用隨機數(shù)字表法將77例患者分為兩組:A組39例，采用呼吸機環(huán)路給氧，B組38例，采用常規(guī)氧源供氧。其中A組男24例，女15例，平均年齡60.5歲;B組男24例，女14例，平均年齡60.3歲;導致急性呼吸衰竭的原發(fā)病為:腦外傷14例，腦血管疾病 (腦出血及腦梗死)10例，膽、腸、胰等危重急腹癥10例，胸外傷7例，嚴重復合傷7例，慢性阻塞性肺病10例，中毒 (有機磷、安定類)8例，急性心功能不全6例，周期性癱瘓3例，溺水2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病間均有均衡性。所有病例均符合機械通氣指征［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般治療 所有病例均予以積極治療基礎疾病，有電解質(zhì)紊亂者予以積極糾正。

1.2.2 機械通氣治療 所有病例均行經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。使用的呼吸機為Puritan－Bennett740呼吸機、TBird AVS型呼吸機及Vela+呼吸機，通氣模式起初為容量輔助/控制通氣 (V－ACV)+呼氣末正壓通氣 (PEEP)，兩組PEEP均為5～10cmH2O，視病情決定是否用壓力支持通氣(PSV)，備用呼吸頻率16～20次/min;隨著病情的改善，通氣模式改為同步間隙指令通氣 (SIMV) +PEEP，并逐漸下調(diào)呼吸支持頻率，以利及時撤機。

1.2.3 氧源及潮氣量 A組氧源為平常氧療用的氧，經(jīng)加溫、濕化后自呼吸機環(huán)路給入;氧流量6～10L/min，呼吸機僅提供空氣，機設潮氣量計算公式為［機設潮氣量=常規(guī)潮氣量－吸氧流量 (L/min) ×吸氣時間÷60］。B組氧源為中心供氧系統(tǒng)供氧或罐裝氧經(jīng)減壓閥減壓后供氧，壓力0.35～0.40 MPa;潮氣量8～10ml/kg，吸入氧濃度設為40% ～60%，A、B兩組的氣路圖見圖1、2。

圖1 A組氣路圖Figure1 AircoursechartofAgroup

圖2 B組氣路圖Figure2 AircoursechartofBgroup

1.2.4 鎮(zhèn)靜劑 對氣管插管及機械通氣早期煩躁、不合作的患者，短時適當應用鎮(zhèn)靜劑如咪達唑侖、異丙酚等，以避免呼吸機對抗，鎮(zhèn)靜劑依患者的耐受情況逐漸減量，撤機前停用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.5 脫機 待導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除，氧合指標符合撤機要求，血流動力學穩(wěn)定，患者有自主呼吸的能力時予以脫機［2］。

1.2.6 監(jiān)測 所有患者在治療過程中監(jiān)測呼吸、心率、血壓，治療前及治療后1～2h、12～24h抽取動脈血查血氣分析;通氣過程中隨時注意聽診雙肺呼吸音，注意呼吸機是否高壓報警，判斷患者是否發(fā)生氣胸，如發(fā)生氣胸立即行胸腔閉式引流術。

2 結(jié)果

2.1 通氣前后心率、呼吸頻率的比較 在機械通氣治療后1～2h、12～24h兩組患者的呼吸頻率、心率均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);A組的呼吸頻率、心率與同時間段B組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具體見表1。

表1 通氣前后心率、呼吸頻率的比較(±s，次/min)Table1 Comparisonoftherespiratoryrateandheartratebeforeandafter mechanicalventilation

表1 通氣前后心率、呼吸頻率的比較(±s，次/min)Table1 Comparisonoftherespiratoryrateandheartratebeforeandafter mechanicalventilation

注:與機械通氣前比較，▲P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義;與同時間段B組比較，△P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義;RR=呼吸頻率，HR=心率

組別RR HR A 組通氣前 34.5±5.6△ 130.4±18.3△通氣后1～2h 27.3±5.4▲△ 99.5±12.0▲△通氣后12～24h 18.3±3.3▲△ 84.5±7.8▲△B組通氣前 35.5±5.5 129.5±18.8通氣后1～2h 28.1±5.0▲ 101.5±12.5▲通氣后12～24h 18.7±3.4▲ 87.5±7.6▲

2.2 通氣前后血氣分析各項指標的比較 在機械通氣治療后兩組患者的pH值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);A組的pH值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓與同時間段B組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具體見表2。

表2 通氣前后血氣分析各項指標的比較(±s)Table2 ComparisonoftheABGsbeforeandaftermechanicalventilation

表2 通氣前后血氣分析各項指標的比較(±s)Table2 ComparisonoftheABGsbeforeandaftermechanicalventilation

注:與機械通氣前比較，▲P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義;與同時間段B組比較，△P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓;1mmHg=0.133kPa

組別 pH值 PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)A 組通氣前 7.25±0.04△ 46.6±5.3△ 65.6±7.5△通氣后1～2h 7.33±0.07▲△ 82.3±6.5▲△ 50.3±4.8▲△通氣后12～24h 7.36±0.06▲△ 94.5±7.0▲△ 41.0±3.6▲△B組通氣前 7.25±0.03 46.5±5.5 65.8±7.6通氣后1～2h 7.33±0.06▲ 83.5±7.1▲ 50.5±3.6▲通氣后12～24h 7.40±0.05▲ 94.9±7.2▲ 41.0±2.5▲

2.3 呼吸機相關肺損傷出現(xiàn)情況 兩組患者在機械通氣過程中均未發(fā)生呼吸機相關肺損傷，所有病例在通氣2～7 d后成功撤機。

3 討論

呼吸衰竭可分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。無論哪種呼吸衰竭，其氧分壓均明顯下降，導致患者缺氧、代謝性酸中毒。所以在治療原發(fā)病的同時，應及早行機械通氣，為原發(fā)病的治療爭取時間及創(chuàng)造條件。機械通氣可以維持肺的氣體交換，增加肺容積，減輕呼吸肌負荷，可糾正呼吸性酸中毒及嚴重低氧，維持各臟器的正常生理功能，防止疾病惡化［3－4］。

目前絕大多數(shù)呼吸機的氧氣源壓力為0.35～0.40 MPa，即通過中心供氧系統(tǒng)供氧或罐裝氧經(jīng)減壓閥減壓后供氧。然而在基層醫(yī)院有時因各種原因無法獲得和使用如此壓力的氧，如中心供氧系統(tǒng)供氧插口與呼吸機氧氣接頭不配套、罐裝氧無專用減壓閥減壓等。為了不耽誤患者的搶救，尋找其他途徑的氧源實屬必要，為此本研究采用平常氧療用的氧氣作為氧源自呼吸機環(huán)路給入。

使用呼吸機環(huán)路給氧時，潮氣量由兩部分構成:氧氣部分和呼吸機提供的空氣部分。氧氣部分為:氧流量×吸氣時間÷60，約為160～300 ml。所以呼吸機提供部分應為:預設潮氣量－氧氣部分，約為200～340 ml。吸入氣氧濃度大至按下面的公式計算:(吸入氧量+吸入空氣量×21%) ÷ (吸入氧量+吸入空氣量)，約為40% ～60%。

機械通氣的主要目的是改善肺的氣體交換，糾正嚴重的呼吸性酸中毒，糾正嚴重低氧血癥，緩解組織缺氧;緩解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗，逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞;改善壓力－容量關系預防和治療肺不張，改善順應性，預防進一步的損傷等［3］。呼吸機環(huán)路給氧雖然改變了氧的供給方式，但并不影響上述目的的實現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，使用呼吸機環(huán)路給氧的方法可明顯改善患者的癥狀及血氣，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，而與同時間段B組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，且未出現(xiàn)呼吸機相關肺損傷。表明此法安全、有效，可作為緊急情況下的替代措施。

使用此方法時需注意，因此法所用的氧源壓力較低，達不到氣控型呼吸機所需的驅(qū)動壓，故不適于氣動氣控和電動氣控型呼吸機，只能用于電動電控型呼吸機或智能型呼吸機。

1 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南 (2006) ［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(2):65－72.

2 ACCP，AARC，ACCCM.Evidence－based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support［J］.Chest，2001，120(6s):375－395.

3 俞森洋.機械通氣臨床實踐 ［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.

4 王辰.呼吸治療教程［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.