陳亞雄，陳才偉，陳顯釗，張 堅

(海南省人民醫(yī)院放療中心，海南 ?？?570311)

多項隨機對照研究證明，早期乳腺癌保留乳房治療(保乳手術(shù)后放療)和根治術(shù)(或改良根治術(shù))生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無差別，而前者的患者滿意度和生存質(zhì)量明顯優(yōu)于后者。因此，保乳治療逐漸取代乳腺切除術(shù)，成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1]。相關(guān)研究表明，乳腺癌根治術(shù)后高?；颊叩男g(shù)后放療不改變長期生存率，但能顯著減少局部區(qū)域復(fù)發(fā)率[2]。即使對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險者，保乳術(shù)后放療也可明顯降低局部復(fù)發(fā)率。

臨床研究證明，保乳術(shù)后放療患者44%～85%的局部復(fù)發(fā)發(fā)生于瘤床周圍，保乳術(shù)后未行放療者，67%～86%的局部復(fù)發(fā)發(fā)生于瘤床周圍。無論術(shù)后是否放療，保乳術(shù)后乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)都主要發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及其周圍。乳腺切除術(shù)后病理學(xué)研究證明，殘存瘤灶多數(shù)在距離原發(fā)腫瘤瘤床2 cm的范圍內(nèi)[3]。準(zhǔn)確定位瘤床范圍是瘤床加量的關(guān)鍵點和難點之一。

近年來，本單位開展的保乳術(shù)后放療瘤床加量方法主要包括：模擬機透視下依據(jù)銀夾確定范圍，以及CT定位后通過勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)確定范圍。本文比較了兩種方法的差異，評價通過模擬機透視下依據(jù)銀夾確定瘤床范圍的準(zhǔn)確性和兩種方法的優(yōu)劣，并探討差異產(chǎn)生的原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1～12月早期乳腺癌保乳術(shù)后患者5例，乳腺原發(fā)腫瘤均采用局部擴大切除術(shù)，瘤床上下內(nèi)外表面至少放置四個銀夾。年齡34～48歲，中位年齡39歲。左側(cè)乳腺癌2例，右側(cè)3例。

1.2 定位過程 5例患者均用乳腺托架固定，仰臥位雙側(cè)上肢外展上舉，在手術(shù)切口處粘貼等長的鉛絲作為標(biāo)記，經(jīng)CT掃描后傳輸?shù)絍arian公司Eclips三維逆向治療計劃系統(tǒng)(TPS)。掃描層厚和層間距均為5 mm。

1.3 射野設(shè)計 定義銀夾標(biāo)記的術(shù)腔為GTV(腫瘤區(qū))，手術(shù)切口及銀夾標(biāo)記定義為Marks，全乳腺為GTV(臨床靶區(qū))。在定位CT圖像中逐層勾畫出GTV和Marks。采用垂直于瘤床的電子線射野角度模擬常規(guī)透視下的射野方向。常規(guī)模擬機透視下的瘤床加量野為囊括Marks的最小矩形外放2 cm形成的矩形射野Block1，CT定位下瘤床加量野為GTV外放2 cm后在電子線射野角度方向投影形成的不規(guī)則射野Block2。電子線瘤床補量為單子野，能量的選擇根據(jù)瘤床最大深度，劑量處方于90%的等劑量線于瘤床最大深度。在計劃系統(tǒng)重建出來的BEV(射野方向觀)圖中顯示 Block1和Block2，獲得Block1和Block2的寬(x軸)、長(y軸)以及射野面積。

2 結(jié)果

2.1 射野邊長 5例患者的Block1矩形野的寬長(x，y)分別為：(5.5，6)cm，(6，4)cm，(5.5，5)cm，(4，5)cm，(5，6.5)cm。Block2不規(guī)則野的最大寬長(x，y)分別為：(5，6.5)cm，(6，5)cm，(5，5)cm，(4.5，6.5)cm，(5，7)cm。二者在(x，y)方向上的差距中，最大值為(±0.5，-1)cm，均值為(0.1，-0.5)cm。

2.2 射野面積 5例患者Block1矩形野的面積分別 為 ：33 cm2，27 cm2，27.5 cm2，26 cm2，32.5 cm2。Block2不規(guī)則野的近似面積分別為：30.5cm2，28.5cm2，26 cm2，26.5 cm2，34 cm2。二者面積的差距中，最大值為2.5 cm2，均值為-0.1 cm2。圖1、圖2為截取的其中兩位患者的BEV圖。兩組圖中，點拄狀區(qū)域為術(shù)腔銀夾標(biāo)記和手術(shù)刀口橫行覆蓋區(qū)域為GTV，左圖為矩形射野block1，右圖為Block2。

圖1 患者2的BEV圖

圖2 患者5的BEV圖

3 討論

從圖1和圖2可以看出，Block1和block2都完全覆蓋了術(shù)腔銀夾和手術(shù)刀口所標(biāo)記的范圍，但Block1并未完全覆蓋GTV所示區(qū)域，就會造成部分靶區(qū)漏照。圖1中，如左圖所示，GTV上界超出Block1上緣5 mm，下界超出5 mm，左右界重合。圖2中，如左圖所示，GTV的上下界與Block1的邊緣重合，這樣就會使GTV上下界受照劑量不夠。左圖Block1包含的GTV以外區(qū)域明顯大于右圖Block2包含的區(qū)域，這樣Block1中會造成更多的正常組織受照射。而圖1和圖2的右圖Block2的GTV都完全被覆蓋，且適形度更好。

實際瘤床定義為銀夾標(biāo)記范圍及術(shù)后血腫，血清腫等術(shù)后改變。所以，模擬機透視下的銀夾和手術(shù)切口標(biāo)記范圍未必準(zhǔn)確代表實際瘤床[4]。經(jīng)模擬機透視下依據(jù)銀夾和手術(shù)切口確定瘤床范圍采用規(guī)則野可能會導(dǎo)致靶區(qū)遺漏，或者造成正常組織的不必要受照，部分患者瘤床受照劑量不夠，可能影響最終療效[5]。經(jīng)CT定位確定乳腺癌瘤床加量野可以充分包括術(shù)腔，避免靶區(qū)遺漏，其不規(guī)則射野有效的保護(hù)了肺、心臟等正常組織，降低其受照量。模擬機透視下的瘤床加量野優(yōu)勢是操作簡單，直觀明了。但可能會導(dǎo)致部分患者瘤床受照劑量不夠，并且模擬機透視下的瘤床加量野設(shè)計依賴于術(shù)腔銀夾標(biāo)記。CT定位下瘤床加量野適形度會比較好，可以在各個方向上較好的覆蓋靶區(qū)、保護(hù)正常器官，但就要醫(yī)護(hù)人員做更多的工作，還有受患者家境情況和醫(yī)院資源配置的限制，所有的患者都采用CT定位暫時是行不通的。

[1]Whelan T,Levine M.Radiation therapy following breast conservation surgery:Can it ever be avoided?[J].Annals of Oncology,1997,8(3):217-218.

[2]唐 秋,張鴻未.保乳術(shù)后瘤床放療的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·腫瘤學(xué)分冊,2005,01:45-47.

[3]Veronesi U,Volterrani F,Luini A,et al.Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer[J].European Journal of Cancer,1990,26(6):671-673.

[4]楊昭志,陳佳藝,俞曉立.動態(tài)CT評價早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳照射期間瘤床體積變化的時間規(guī)律并評價基于金屬夾進(jìn)行瘤床加量的準(zhǔn)確性[C].中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會六屆二次暨中國抗癌協(xié)會腫瘤放療專業(yè)委員會二屆二次學(xué)術(shù)會議論文集,2009:294-295.

[5]李建彬,馬志芳,盧 潔.乳腺癌保留乳房術(shù)后瘤床同步X射線和電子線整合補量調(diào)強放療劑量研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2006,26(5):479-482.