江蘇省蘇北人民醫(yī)院(225009) 陳 蕊 劉昌華

近十余年血液凈化技術(shù)飛速發(fā)展,尿毒癥患者的生存期及生存質(zhì)量有了明顯改善,但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥和病死率仍高于正常人群,其中,心血管疾病被認(rèn)為是終末期腎病(ESRD)患者最常見的并發(fā)癥和最主要的死亡原因。研究已證實,尿毒癥患者心血管疾病的高發(fā)生率與血脂代謝紊亂有關(guān)。脂代謝異常是并發(fā)心血管疾病的關(guān)鍵因素,直接影響血液透析患者生存質(zhì)量及存活率,改善維持性血液透析患者的脂代謝紊亂將有助于提高其生存率[1]。曾有報道使用高通量透析器進(jìn)行血液透析可以改善患者的血脂代謝紊亂,減少心血管并發(fā)癥。本文通過比較HPD與 CHD對尿毒癥患者血脂代謝的影響,以期達(dá)到減少并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量,延長患者生命。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2009年 9月至 2010年 12月我院長期維持性血液透析患者 60例,病情穩(wěn)定,透析 1年以上。隨機(jī)分為 HPD組 30例,其中男 18例 ,女 12例,年齡 32 ～ 73歲 ,平均(56.4±11.6)歲 ;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 16例,糖尿病腎病 4例,腎小動脈硬化癥 6例,狼瘡性腎炎 2例,慢性間質(zhì)性腎炎 1例,多囊腎 1例。CHD組 30例,其中男 21例 ,女 9例,年齡 23 ～76歲,平均 (57.3±15.2)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 15例,糖尿病腎病 5例,腎小動脈硬化癥 7例,狼瘡性腎炎 1例,慢性間質(zhì)性腎炎 1例,多囊腎 1例。所有患者均無原發(fā)性高脂血癥和嚴(yán)重肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 HPD組 30例,使用瑞典 GAMBRO公司生產(chǎn)的 Polyflux17R高通量透析器,表面積1.7m2,超濾系數(shù) 57 mL/(h·mmHg),CHD組 30例,使用瑞典 GAMBRO公司生產(chǎn)的 Polyflux14L低通量透析器,表面積 1.4m2,超濾系數(shù) 10 mL/(h·mm Hg)。兩組均每周透析 3次,每次 4小時。均使用德國 B.BRAUN公司生產(chǎn)的透析機(jī),使用碳酸鹽透析液,透析液流速 500 mL/min,血流量為 200-250 mL/min,普通肝素抗凝,兩組患者在治療過程中常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素、降壓藥、鈣劑、活性維生素 VitD等治療保持不變,且未服用過任何降脂藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前及治療后每月監(jiān)測血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN),每 3個月查血脂全項包括膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白 A(Apo-A)、載脂蛋白 B(Apo-B)、血漿白蛋白(ALB)和 β2微球蛋白(β2-MG),并計算尿素清除率(Kt/V)[2]。1.3統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料均以)表示,用統(tǒng)計軟件 SPSS 10.0處理,將兩組患者透析開始時、1年后結(jié)果用 t檢驗方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 見表 1。

2.2 兩組患者透析前后血清 BUN、Cr下降率的變化兩組透析前后血清 BUN、Cr的下降率比較差異無顯著性(P＞0.05),見表 2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者透析前后血清 BUN、SCr下降率的比較

表2 兩組患者透析前后血清 BUN、SCr下降率的比較

注:與 CHD組比較無明顯差異,*P＞0.05。

BUN(透前)(mmol/L)BUN(透后)(mmol/L)BUN下降率(%)Cr(透前)(mmol/L)Cr(透后)(mmol/L)Cr下降率(%)CHD組(n=30) 35.24±10.28 18.32±8.93 48.13±2.84 1.26±0.26 0.63±0.16 49.87±4.69 HPD組(n=30) 34.87±11.24 16.09±9.02 53.76±2.71* 1.18±0.32 0.54±0.14 54.21±4.75*

2.3 兩組患者透析 1年前后血脂、ALB及血 β2微球蛋白的比較 兩組透析前 TC、TG、LDL、HDL、Apo-A、Apo-B、ALB及 β2-MG比較,差異無顯著性(P＞0.05)。 CHD組透析 1年后 TG、LDL、Apo-B均較透析前升高,而 HDL和 Apo-A降低(P＜0.05);HPD組透析 1年后 TG,LDL、Apo-B均降低,HDL和 Apo-A升高(P＜0.05);透析 1年后,與 CHD組相比,HPD組 TG、LDL和 Apo-B明顯降低(P＜0.05),β2-MG顯著降低(P＜0.01),而 HDL和 Apo-A明顯升高(P＜0.05),ALB顯著升高(P＜0.01),差異有顯著性。見表 3。

表3 兩組患者透析 1年前后血脂及 ALB、β2-MG的比較

表3 兩組患者透析 1年前后血脂及 ALB、β2-MG的比較

與同組透析前比較,*P＜0.05;與CHD組同時間點同指標(biāo)比較△P＜0.05;**P＜0.01。

時間 TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Apo-A(g/L)Apo-B(g/L)ALB(g/L)β2-MG(mg/L)CHD組 透析前 4.54±0.72 1.97±0.50 1.36±0.22 2.71±0.48 1.21±0.27 0.85±0.24 34.65±1.36 5.97±1.56透析 1年后 4.60±0.74 2.36±0.48* 1.12±0.20* 2.98±0.49* 1.04±0.24* 0.96±0.23* 34.91±1.16 6.19±1.35 HPD組 透析前 4.46±0.70 2.01±0.27 1.38±0.24 2.75±0.50 1.23±0.29 0.83±0.11 35.22±1.28 6.12±1.48透析 1年后 4.42±0.69 1.64±0.28△ 1.55±0.26△ 2.29±0.35△ 1.36±0.28△ 0.70±0.19△ 37.41±1.64**3.08±1.29**

3 討 論

眾所周知,維持性血液透析治療的尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率明顯高于普通人群,甚至有學(xué)者觀察到其心肌梗死的發(fā)生率是普通人群的 9～170倍,其中一個重要原因就是血脂代謝紊亂。脂質(zhì)代謝的異常,實質(zhì)上是構(gòu)成脂蛋白的蛋白質(zhì)部分-載脂蛋白的代謝異常。載脂蛋白水平比血脂能更好地預(yù)測冠心病的發(fā)生[3]。Apo-A和Apo-B分別被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的保護(hù)因素和危險因素。Apo-A主要分布于 HDL中,是 HDL的主要載脂蛋白,它具有激活卵磷脂-膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶的作用,和 HDL一樣都是機(jī)體抗動脈硬化的重要因子,是發(fā)現(xiàn)冠心病最有價值的標(biāo)志,Apo-A的降低被認(rèn)為是導(dǎo)致動脈硬化的重要因素之一。Apo-B存在于 LDL、VLDL中,有人將 Apo-B稱作致動脈粥樣硬化和冠心病因子。有研究顯示[4],尿毒癥患者血漿中抗動脈硬化因子 HDL、Apo-A、Apo-A/Apo-B比值均顯著低于正常人群。HDL的減少必然影響細(xì)胞膽固醇的代謝,造成細(xì)胞內(nèi)膽固醇的積聚,加速動脈硬化的進(jìn)展。MHD患者存在著脂質(zhì)代謝異常,目前維持性透析治療不能有效地糾正尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝紊亂,常規(guī)血液透析還可能加重脂質(zhì)代謝異常的程度。主要表現(xiàn)為血漿 TG升高,HDL降低,而TC相對正常[5]。通常 TG在水解酶脂蛋白酶的作用下,分解產(chǎn)生 HDL及其他代謝產(chǎn)物,而在MHD患者中脂蛋白酶活性降低,主要由以下因素引起:1)尿毒癥毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物。2)使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白脂酶。3)載脂蛋白 CIII的濃度增高。4)生物不相容性透析膜也造成更多的脂蛋白脂酶抑制物的產(chǎn)生。因此形成高 TG血癥。研究證實,高 TG血癥產(chǎn)生的一些非酯化脂肪酸,可以增加血管內(nèi)膜的通透性,有助于 LDL進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)膜沉積,并能促進(jìn)血小板粘附于血管壁,降低纖溶系統(tǒng)的活性,導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成,是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要危險因素[6]。

HPD技術(shù)是應(yīng)用高通量高生物相容性膜透析器進(jìn)行血液透析的方法[7],高通量透析膜與普通透析膜相比具有膜薄、孔徑大、生物相容性好的特點。使用 HPD進(jìn)行血液透析的患者血 TG水平降低,而常規(guī)使用低通量透析膜的患者無變化,并證實患者TG降低是由于脂蛋白脂酶活性升高所致[8]。國內(nèi)研究亦證實,HPD可以改善尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝[9]。本研究亦顯示,CHD透析 1年后作為致動脈粥樣硬化危險因素的 TG、LDL、Apo-B均較透析前升高,作為抗動脈粥樣硬化的脂蛋白 HDL和 Apo-A降低;而 HPD組與 CHD組透析 1年后相比 TG、LDL、Apo-B的濃度均較透析前明顯降低,HDL、Apo-A和ALB升高,明顯改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂且排除營養(yǎng)不良因素。此外,本研究結(jié)果顯示,CHD不能清除作為尿毒癥中分子物質(zhì)代表的 β2-MG,而HPD治療后 β2-MG下降明顯高于 CHD組,1年后β2-MG水平 HPD組明顯低于 CHD組。我們推測CHD組所用的透析器對中分子物質(zhì)的清除減少,透析膜生物相容性差造成脂蛋白脂酶抑制物產(chǎn)生增多、載脂蛋白 c III濃度增高、脂蛋白脂酶活性下降均與引起脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。另外,HPD組則在 CHD的基礎(chǔ)上增加了對流機(jī)制,加強(qiáng)了脂蛋白脂酶抑制物及大、中分子物質(zhì)的清除,而且由于高通量透析膜的生物相容性好,也減少了脂質(zhì)水解酶抑制物的產(chǎn)生;另一方面,由于高通量膜的生物相容性好,對炎癥反應(yīng)系統(tǒng)刺激少,因此可產(chǎn)生較少的炎癥介質(zhì),減少脂蛋白的合成,減輕脂蛋白降解抑制[10]。

本研究表明,HPD確實可以改善尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝,對減少其心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極的作用。

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