龔健 喬風雷 鮑雷 王全永 徐峰 王永康

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇的63例患者，于2009年1月至2011年1月期間，均在我院接受選擇性冠狀動脈造影檢查確診為冠心病并行支架置入術(shù)后進行隨訪檢查患者，63例中男42例，女21例，年齡45～76歲，平均63.6歲。63例患者共放置支架93枚，選用的是西羅莫司藥物洗脫支架。放置支架最短時間為3個月，最長時間為18個月。冠脈CTA檢查后1～2周內(nèi)行冠狀動脈造影檢查并進行對照。

1.2 檢查方法 冠脈CTA檢查前準備工作，對心率≥75次/min的患者在檢查前30～60 min口服倍他樂克25～75 mg，使心率降低到60～70次/min(無β受體阻滯劑禁忌證)，檢查前5 min常規(guī)舌下含服硝酸甘油1～2片。并進行反復(fù)呼吸屏氣訓練，減少患者的運動和呼吸至關(guān)重要，患者的心率一定要平穩(wěn)、緩慢，基本無變化，讓患者能夠較好的配合檢查。

MSCT檢查掃描技術(shù) 使用Siemens Somatom definition64 AS+螺旋CT進行掃描。先做胸部屏氣定位像，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面下方10～15 mm，然后進行增強掃描。采用雙筒高壓注射器團注法，以5.0～6.0 ml/s的流率經(jīng)肘靜脈注入70～80 ml非離子對比劑碘普羅胺(370 mg I/ml)和40 ml生理鹽水。應(yīng)用對比劑示蹤法在主動脈根部層面選擇感興趣區(qū)來監(jiān)測CT值＞100HU(即欲檢查的區(qū)域?qū)Ρ葎舛冗_到事先設(shè)定的濃度要求)時，自動觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120KV，準直0.60 mm，螺距0.2～0.24，旋轉(zhuǎn)時間 300 ms。

1.3 圖像后處理方法 所有患者掃描結(jié)束后，首先常規(guī)重建R-R間期30% ～70%(間隔10%)重建層厚0.75 mm，間隔0.4 mm，Keam值B46f。選擇右冠狀動脈中段圖像最清晰的1幅，重建相應(yīng)心動周期的圖像傳至syngo MultiModality Workplace VE36A工作站重組三維冠狀動脈圖像，包括多平面重建像(CRP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)、最大密度投影法(MIP)等進行圖像后處理。如圖像質(zhì)量不能滿意，從0% ～95%，以5%R-R間期的間隔重建20個時相，挑選出最好的時相進行圖像重建。為了看清支架內(nèi)腔，用足夠的能量(mAs)來消減噪聲。采用MIP和MRP是顯示和分析冠狀動脈的最佳方法。而選用銳利過濾(sharp filters)則是顯示支架內(nèi)部的最好的方法［1，2］。模糊效應(yīng)是觀察支架內(nèi)部受限的原因，過濾可以減

2 結(jié)果

2.1 128層螺旋CT血管成像檢查結(jié)果顯示，63例患者接受置入支架的93枚支架中，40例放置1枚支架，16例放置2枚支架，7例放置3枚支架，CTA有68枚支架無狹窄，18枚支架再狹窄，其中有2枚因血管近段出現(xiàn)明顯狹窄，離支架邊緣＞10 mm，狹窄影響遠端支架充盈，3枚因心律失常，2枚因支架內(nèi)管壁嚴重鈣化，共有7枚支架未能準確分析，占支架總數(shù)的7.5%(7/93)。而選擇性冠狀動脈造影檢查結(jié)果為：72枚支架無狹窄(包括ISR＜50%)，21枚支架再狹窄，CTA與SCA對照符合率一致性高，見表1。少支架金屬產(chǎn)生模糊效應(yīng)的影響。還可通過增加窗寬來降低背景的亮度，突出支架的部分。

表1 93枚支架再狹窄的CTA與SCA分析對照

1.4 圖像評價方法 ①冠狀動脈VRT重建圖像質(zhì)量分級：評為1～3級，1級為血管顯示良好，它的邊界清晰，無階梯狀偽影或血管中斷;2級為血管邊界模糊或有輕微階梯狀偽影;3級為血管顯示不清，或有嚴重階梯狀偽影，不能診斷。②對支架的通暢性進行評價：由兩名經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師獨立對≥50%的冠狀動脈狹窄作出診斷，采取目測直徑法，計算公式為血管狹窄程度=(狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑x100%，診斷不一致時兩人重新觀察原始圖像及重建像，最后得出一致結(jié)論，再與常規(guī)冠狀動脈造影結(jié)果對照。③對128層螺旋CT冠狀動脈造影診斷血管狹窄部位的準確性評價：分為4個部位，即左冠狀動脈主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈，若主要分支病變則歸為相應(yīng)主支的病變。

1.5 判定冠狀動脈置入支架后通暢與否，通過MSCT檢查進行評定 CTA評價支架再狹窄定義冠狀動脈支架再狹窄包括支架內(nèi)＞50%的狹窄和支架邊緣5 mm范圍內(nèi)50%以上的管腔狹窄，后者也稱為支架邊緣型再狹窄。通過分析管腔的形態(tài)、密度變化等，評價支架管腔內(nèi)有無充盈缺損，并對其再狹窄及其程度作出評估。支架通暢的CT表現(xiàn)為：①支架無變形、斷裂。②支架管腔顯影良好，呈均一的、中等水平的灰色影(CT值與近心端正常血管內(nèi)對比劑一致)。③支架兩端血管無變細是支架通暢的直接征象。④支架遠端冠狀動脈充盈充分，亦可間接提示支架通暢。支架再狹窄的CT表現(xiàn)為：①支架扭曲、變形、或斷裂。②支架內(nèi)腔明顯變細并斷續(xù)顯影。③支架內(nèi)管腔血液強化不均勻，呈不規(guī)則充盈缺損或呈斷續(xù)狀，常提示嚴重的支架內(nèi)腔再狹窄［3］。④支架閉塞的CT表現(xiàn)為：支架管腔內(nèi)無對比劑充盈或支架近段管腔充盈而遠段管腔未充盈。如下圖所示：

圖1 左冠回旋支支架變形，支架內(nèi)彌漫性鈣化，管腔內(nèi)對比劑充盈不均勻，支架兩端5 mm以內(nèi)管腔顯著狹窄

圖2 前降支支架變形，支架內(nèi)管壁多發(fā)鈣化

圖3 為同一患者，橫斷面顯示支架內(nèi)腔狹窄

圖4 CPR重組圖像 顯示左冠前降支近段置入的支架內(nèi)管腔通暢

圖5、6 為同一患者，箭頭所示前降支近段支架近端和支架內(nèi)管壁局部充盈缺失改變，為內(nèi)膜增生造成管腔局限性狹窄。

2.2 128層螺旋CT冠狀動脈造影診斷的可靠性 CT冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的定義為管腔內(nèi)支架管腔直徑狹窄程度＞50%，管腔內(nèi)徑在CTA診斷的93例支架中，按照支架近、中、遠端不同部位共291處，可評價的支架92.47%(86/93)，其中7例未能分析的原因有鄰近支架冠脈嚴重彌漫性鈣化、呼吸運動、心律失常。敏感度：85.7%，特異度：95.8%，陽性預(yù)測值：81.8%，陰性預(yù)測值：95.8%，準確診斷指數(shù)為0.925，陽性似然比為20.41，陰性似然比為0.149，可靠性評價準確度為92.5%，Kappa值為0.79.綜合以上數(shù)據(jù)可看出128層螺旋CTA冠狀動脈造影在診斷置入支架狀況的診斷正確率高，具有較高的可靠性。

傳統(tǒng)選擇性冠脈造影(SCA)公認為是診斷的金標準，但費用較高，且屬有創(chuàng)檢查，患者往往不愿接受。隨著多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應(yīng)用，其在冠狀動脈支架置入術(shù)后綜合評價的價值已為大家所接受，成為首選的檢查手段［4］。由于冠狀動脈狹窄采取介入性治療后，所面臨的最主要問題是再狹窄，其主要原因是支架本身可刺激血管內(nèi)膜平滑肌細胞增生，因此，再狹窄的情況難以避免。雖然臨床上選用了藥物洗脫支架(DES)，已被證明可以抑制內(nèi)膜的增生和減緩術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)的發(fā)生率，但發(fā)生率仍在13% ～20%左右［5］。所以，早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄對于這些患者的治療非常重要。

3 討論

3.1 128層螺旋CT的優(yōu)勢 目前臨床上使用的冠狀動脈支架基本為金屬材料(不銹鋼、鎳及鉭等)，其CT密度值高于支架內(nèi)含對比劑的血液，由于支架的材料類型、管徑大小、血管方向不同及支架周圍組織的影響，加之圖像質(zhì)量的差異，都對支架管腔的顯示和評價帶來難度和存在差異，容易造成假陰性或假陽性的結(jié)果。128層MSCT的空間分辨率和時間分辨率要比64層以下的MSCT均有明顯提高，再結(jié)合專門的重建函數(shù)，使得支架再狹窄的評價準確度穩(wěn)步提高。本組研究中發(fā)現(xiàn)，采用不同的Keam值銳利過濾，來觀察支架內(nèi)管腔通暢情況則圖像質(zhì)量是不一樣的，用Keam值B46f0.6條件來顯示支架內(nèi)管腔有無狹窄要比用Keam值B26f和B36f更為理想。128層螺旋CT檢查支架內(nèi)腔再狹窄＞50%診斷中準確性更好，且MSCT對鈣化敏感，如果狹窄原因為鈣化造成，診斷率也相應(yīng)提高。而由于是內(nèi)膜增生所造成的狹窄程度＜50%的支架診斷仍有難度［6］。而對于支架術(shù)后再狹窄＜50%程度的，筆者認為，除了用CRP、MIP方法來觀察支架內(nèi)管腔通暢的情況外，必須結(jié)合橫斷面圖像分析和判斷，否則，準確率就會降低，支架內(nèi)局部的黑色區(qū)域通常都是支架內(nèi)病變，局部的黑色影不能歸于材質(zhì)的問題，因為材質(zhì)引起的偽影是整個區(qū)域的，而不是某一局部性的。

3.2 影響冠狀動脈成像的因素 ①128層MSCT仍受到患者的呼吸、心率快、各種心律失常，冠狀動脈血管置入支架兩端的狹窄程度、管壁明顯鈣化，冠狀動脈的內(nèi)在的運動產(chǎn)生的偽影影響。②受到支架的材質(zhì)和長度與CT掃描Z軸的關(guān)系的等因素的干擾，從而影響對支架內(nèi)腔內(nèi)狹窄作出準確評價［7-8］。③CT造影在扭曲的、交錯的或形態(tài)奇特的支架其診斷準確性也有其局限性［9］。④荷蘭鹿特丹大學醫(yī)院Feyter教授在2008年歐洲心臟病會議上強調(diào)CT診斷冠狀動脈病變的偏差除受到上述血管鈣化干擾等因素外，也與放射技師影像學重建技術(shù)相關(guān)，影像學重建的精確性直接影響到CT結(jié)果的判定。

3.3 提高冠狀動脈成像基本方法 判斷支架內(nèi)再狹窄程度，圖像的質(zhì)量非常重要，檢查前對患者的呼吸與屏氣訓練，服用倍他樂克控制心率在55～70次/min，準確選擇掃描參數(shù)，把握掃描的最佳時間，圖像后處理方法等是保證支架圖像質(zhì)量重要條件。MSCT檢查時一般的人管電流在750～800 mAs，對體形大的患者行CT掃描時，為了提高圖像質(zhì)量，應(yīng)增加管電流，以提高信噪比，管電流可以提高到850 mAs。對于肥胖者可以增加對比劑注射速率，能提高患者冠狀動脈管腔的對比劑增強效果，減少金屬支架對管腔內(nèi)的部分影響。另外，當管腔放置支架處有多發(fā)或較大的鈣化斑塊會與金屬支架相互影響，則不利于支架內(nèi)血管有無再狹窄的判斷，可采用窗寬技術(shù)，即拉大適當?shù)拇皩?，一般取CT值＞1000～1600Hu以提高管腔顯示程度，也有助于金屬支架與鈣化斑塊的鑒別，因為，金屬支架密度要高于鈣化灶，由于支架的金屬偽影和部分容積效應(yīng)的存在，支架內(nèi)低密度的確認有時不易確定，容易造成假陰性或假陽性的結(jié)果，可通過邊緣增強重建算法，用Keam值B46f0.6條件，使用大窗寬有利于觀察冠脈支架，筆者與Maintz等作者觀點相一致［10］。有學者研究認為64排CT和傳統(tǒng)冠脈支架介入造影在支架重度再狹窄和堵塞的診斷方面不存在統(tǒng)計學差異［11］，本組病例檢查結(jié)果與常規(guī)冠狀動脈造影結(jié)果經(jīng)研究對照，顯示支架通暢與否和常規(guī)冠狀動脈造影符合率高，結(jié)果與其相一致。

綜上所述，冠脈CT血管成像成為目前很有前景的非創(chuàng)傷性造影方法［12-15］，隨著多排螺旋CT的硬件和軟件的技術(shù)更進一步提高，MSCTA今后有可能取代(SCA)成為冠狀動脈支架非創(chuàng)傷性篩查、隨訪的金標準。

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