魯曉楠

乳腺癌手術(shù)中常見皮瓣壞死和皮下積液，這也是乳腺外科的重要研究內(nèi)容之一［1～4］。四平市第四人民醫(yī)院自2005年1月至2010年12月共實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)78例，其中腎上腺鹽水皮下浸潤后手術(shù)刀片游離皮瓣42例，電刀游離皮瓣36例，術(shù)后均予以留置雙管負(fù)壓引流，探討兩種皮瓣處理方式結(jié)合雙管負(fù)壓引流對乳腺癌術(shù)后皮下積液的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例乳腺癌全部為女性，均經(jīng)術(shù)中病理及常規(guī)病理檢查證實(shí)為乳腺癌。年齡35～72歲，平均年齡52歲。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期52例，Ⅲ期18例。腫塊直徑2～5 cm，平均直徑3.5 cm。術(shù)后病理證實(shí)為浸潤型導(dǎo)管癌46例，單純癌20例，髓樣癌4例，硬癌6例，黏液癌2例。所有病例手術(shù)前未行放療和化療。術(shù)后病理證實(shí)乳腺原發(fā)性腫瘤，無重要臟器器質(zhì)性疾病;無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;兩組患者在年齡結(jié)構(gòu)、腫瘤大小、乳腺癌臨床分期、患者身體基礎(chǔ)狀況等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，病例資料具有可比性。

1.2 方法 切口選擇橫行切口，皮瓣游離厚度在0.3～0.8 cm，刀片游離皮瓣組在皮下注射1∶200腎上腺素鹽水。電刀游離皮瓣組用電刀分離皮瓣。皮瓣游離范圍：內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，上方到達(dá)胸鎖筋膜，下方到腹直肌。游離胸大肌筋膜下乳腺組織，牽開胸大肌和胸小肌，解剖腋鞘，結(jié)扎各靜脈屬支和淋巴管，常規(guī)清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，分離解剖出胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以及肋間臂神經(jīng)并妥善保護(hù)。置2枚引流管分別于腋窩及胸骨旁，并分別戳口從肋下及腋中線引出可靠固定。給予適當(dāng)加壓包扎。一般應(yīng)用5 7號(hào)硅膠引流管置于胸骨旁，6 9號(hào)硅膠管置于腋窩下?？p合皮膚時(shí)結(jié)扎不宜過緊，用吸引器通過引流管將皮瓣下的空氣及積液盡量吸出，夾閉引流管，接負(fù)壓引流器。術(shù)后在引流管通暢前提下觀察引流液體量，引流持續(xù)2～3 d每天不超過5 ml引流量就可拔除引流管。同時(shí)注意補(bǔ)充蛋白，以糾正低蛋白血癥，并合理有效地應(yīng)用抗生素。

表1 手術(shù)刀片組與電刀組皮下積液發(fā)生率比較

2 結(jié)果

刀片游離皮瓣組發(fā)生皮下積液3例 (7.14%)，電刀游離皮瓣組發(fā)生皮下積液9例(25.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)后均無傷口出血病例。

3 討論

皮下積液是乳癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道皮下積液發(fā)生率高達(dá)10% ～60%［5］。乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面較大，切除皮下內(nèi)容物多，加之創(chuàng)面滲血、滲液及淋巴管漏等多因素影響，造成術(shù)后皮下積液的發(fā)生率較高。手術(shù)采用橫梭形切口可避免皮瓣基底部過長而影響血運(yùn)，橫切口較少切斷皮膚神經(jīng)，有利于皮膚神經(jīng)營養(yǎng)從而促進(jìn)皮膚愈合［6］。采用手術(shù)刀游離皮瓣技術(shù)，在皮下注射腎上腺素鹽水的同時(shí)采用手術(shù)刀分離皮瓣，盡量不保留皮下脂肪組織。注射腎上腺素鹽水的目的是既可使皮下小血管收縮，減少游離過程的出血，使皮膚與淺筋膜相對疏松，又可避免使用高頻電刀產(chǎn)生的熱量灼傷真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)。電刀是外科手術(shù)中常用的皮瓣游離工具之一，但電刀產(chǎn)生的高溫可破壞皮下小血管網(wǎng)，皮下血管血栓形成，影響皮瓣血供。電刀可使脂肪壞死液化，使組織滲液增多。增加皮下積液的發(fā)生率。因此，對比電刀分離皮瓣，應(yīng)用手術(shù)刀片游離皮瓣產(chǎn)生皮下積液的幾率較小。而臨床實(shí)踐也證實(shí)雙管引流較單管引流可明顯降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率［7，8］。

作者認(rèn)為，應(yīng)用手術(shù)刀游離皮瓣，術(shù)后留置雙腔管引流，保持引流管通暢，保證局部切口加壓包扎，早期限制患側(cè)上肢活動(dòng)?？梢杂行У慕档腿橄侔└牧几涡g(shù)后皮下積液的發(fā)生。

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