許文捷，黃建平，劉 崗

在圍手術(shù)期，胃腸道腫瘤患者術(shù)后由于原發(fā)疾病、麻醉、藥物、手術(shù)刺激等原因，常常出現(xiàn)乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等癥候群，這就是所謂的術(shù)后疲勞綜合征。我院外科于2009年1月—2010年6月通過圍手術(shù)期應(yīng)用復(fù)元方對(duì)胃腸道腫瘤患者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共60例，男37例，女23例；年齡32～82歲，平均（64.1±10.6）歲。賁門癌1例，胃小彎癌5例，胃竇癌9例，盲腸癌2例，升結(jié)腸癌8例，結(jié)腸肝曲癌4例，橫結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌17例，直腸癌10例。隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各30例，兩組基本資料相近，具有可比性。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

2.2 中藥治療 術(shù)前3 d至術(shù)后第8 d每天給予復(fù)元方1劑，經(jīng)鼻腸管注入，胃腸功能恢復(fù)，拔管后口服。2次/d，每次120～130 mL，共11 d。復(fù)元方組成：生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，金銀花各15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 疲勞指數(shù) 按Christensen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)所有病人分別于術(shù)前和術(shù)后第1 d、3 d、8 d進(jìn)行疲勞評(píng)分。標(biāo)度1～2:健康，表示劇烈活動(dòng)才引起疲勞，睡眠的時(shí)間需要亦正常；標(biāo)度3～5:輕度疲勞感，即體力活動(dòng)時(shí)易有疲勞感覺，睡眠的時(shí)間無增多；標(biāo)度6～8:困乏感，睡眠時(shí)間需要明顯增多，全身肌肉無力較明顯；標(biāo)度9～10:疲勞，表示不能進(jìn)行日?；顒?dòng)。

2.4.2 應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第3 d及8 d晨采集外周靜脈血測(cè)c-反應(yīng)蛋白（CRP）。

2.4.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第3 d及8 d晨采集外周靜脈血測(cè)前白蛋白、纖維連接蛋白。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 Christensen評(píng)分 兩組疲勞評(píng)分在術(shù)后第1 d均明顯升高,術(shù)后第3 d有所下降,但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第8 d兩組疲勞評(píng)分進(jìn)一步下降,治療組低于對(duì)照組,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組病人手術(shù)前后Christensen評(píng)分(±s)

表1 兩組病人手術(shù)前后Christensen評(píng)分(±s)

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05

n組別治療組對(duì)照組30 30術(shù)前3.17±0.99 3.23±1.11術(shù)后第1 d 8.54±1.15#8.41±1.31#術(shù)后第3 d 6.14±1.23#7.21±1.19#術(shù)后第8 d 4.99±1.37*6.02±1.22#

3.2 應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)后第3 d兩組CRP均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前。兩組相比有顯著差異，見表2。

表2 兩組病人c—反應(yīng)蛋白的變化(mg/L，±s)

表2 兩組病人c—反應(yīng)蛋白的變化(mg/L，±s)

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，+P＜0.05

n治療組對(duì)照組30 30術(shù)前6.52±1.11 7.45±1.35術(shù)后第3 d 45.88±4.40#47.47±5.07#術(shù)后第8 d 16.99±2.38*、#、+20.11±2.76#、+

3.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)后第3 d，兩組前白蛋白、纖維連接蛋白水平較術(shù)前下降明顯，具有顯著差異；術(shù)后第8 d有明顯回升，治療組幾乎接近于術(shù)前水平。術(shù)后第8 d兩組相比有顯著差異，見表3。

表3 兩組病人手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

4 討論

4.1 中醫(yī)對(duì)圍手術(shù)期腫瘤的認(rèn)識(shí) 胃腸道腫瘤中醫(yī)名巖，其病因?yàn)槎?，?nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?，七情?nèi)傷；外因?yàn)榱徽畾?，由于各種致病因素的作用，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑功能障礙、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血運(yùn)行失常、氣滯血瘀、疾壅邪毒等相互交往而致腫瘤形成。正如《醫(yī)宗必讀》所言：“積之成巖，正氣不足而后邪氣踞之”。而手術(shù)對(duì)人體的損害與古代醫(yī)家所論金創(chuàng)刀傷類似。《正體類要》認(rèn)為，“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不知”。手術(shù)最主要是對(duì)人體氣血的耗傷。氣血是人體各項(xiàng)生命活動(dòng)最根本的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，手術(shù)氣血不足則正氣亦虧，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。因此，胃腸道腫瘤患者本身具有氣血不足，加之手術(shù)，更易造成人體氣血耗傷，正氣虧虛，這是術(shù)后疲勞征諸多不適癥狀的主要原因。本研究證實(shí)，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后的Christensen疲勞評(píng)分明顯升高，1周后雖有下降，仍高于術(shù)前，有顯著差異，證明圍手術(shù)期胃腸道腫瘤病人確實(shí)存在明顯的疲勞感。而術(shù)后8 d，應(yīng)用了復(fù)元方其評(píng)分低于對(duì)照組,差異有顯著性(P＜0.05),說明復(fù)元方能迅速改善患者疲勞狀態(tài)，有利于患者的康復(fù)。

4.2 復(fù)元方的作用 復(fù)元方組成為生黃芪，當(dāng)歸，炒白術(shù)，金銀花，陳皮。生黃芪一則益衛(wèi)固表，托毒生肌，二則補(bǔ)中益氣，助生血之功，故重用為君藥。白術(shù)健脾燥濕，另合黃芪補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，補(bǔ)虛治本，再得黃芪、白術(shù)生血之助，氣旺血充，術(shù)、歸二者共為臣藥。金銀花清熱解毒，且芳香透散之性有助消癰散結(jié)，故為佐藥。陳皮健脾行氣，使氣機(jī)升降得復(fù)，諸藥補(bǔ)而不滯，功為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，清熱解毒，生肌消腫之功。

4.3 復(fù)元方促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的機(jī)理 術(shù)后疲勞綜合征是機(jī)體在手術(shù)后“內(nèi)分泌—代謝”系統(tǒng)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)攝入下降的一種表現(xiàn)[2]。無論是傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，應(yīng)激造成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡不是隨手術(shù)結(jié)束而停止，其引發(fā)的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)都將會(huì)持續(xù)一段時(shí)間[3]。CRP是一種急性相蛋白，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下可以明顯升高，其含量與應(yīng)激狀態(tài)程度成正比。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前服用復(fù)元方，能夠減少手術(shù)后3 d血CRP的濃度。同時(shí)，在手術(shù)后8 d能使CRP的升高減緩，與對(duì)照組相比，有顯著差異。說明復(fù)元方能降低手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步改善術(shù)后疲勞綜合征。至于其機(jī)制，我們認(rèn)為，復(fù)元方中的黃芪有能提高患者的超氧化物歧化酶活性，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，清除超氧陰離子自由基。在一定程度上降低氧化產(chǎn)物的蓄積，減少抗氧化劑丟失，改善患者的應(yīng)激狀態(tài)[4-5]。

手術(shù)創(chuàng)傷后,機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性代謝改變，如分解激素的增高，使蛋白質(zhì)的分解大于合成,出現(xiàn)負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良。前白蛋白、纖維連接蛋白都是由肝細(xì)胞合成的血清蛋白質(zhì)，半衰期較短，在短期蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)即有明顯變化，對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療亦有迅速反應(yīng)。故其濃度的變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能，可作為檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后3 d盡管前白蛋白、纖維連接蛋白水平降低，但幅度比對(duì)照組小。術(shù)后8 d，治療組已大致接近于術(shù)前水平，而對(duì)照組尚未恢復(fù)。提示復(fù)元方能改善圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況，更能促進(jìn)蛋白合成，從而進(jìn)一步改善了患者術(shù)后疲勞綜合征，有利于患者的康復(fù)，可能作用機(jī)制：⑴黃芪益衛(wèi)固表，通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，保護(hù)胃腸黏膜屏障，改善切口局部微循環(huán)，實(shí)現(xiàn)生肌長(zhǎng)肉，促進(jìn)切口愈合[6]。⑵當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸中促進(jìn)造血的有效成分之一，能刺激造血多能干細(xì)胞、造血祖細(xì)胞增殖、分化。⑶白術(shù)健脾，通過調(diào)整術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收[7-9]。

通過本研究初步觀察，我們認(rèn)為，復(fù)元方可以改善胃腸道腫瘤患者應(yīng)激狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)蛋白的合成，減輕術(shù)后疲勞綜合征，有利于患者手術(shù)后的恢復(fù)。

[1]Christensen T,Kehlet H.Postoperative fatigue[J].World J Surg,1993,17(2):220.

[2]Paddison JS,Booth RJ,Fuchs D,et al.Peritoneal inflammation and fatigue experiences following colorectal surgery:a pilot study[J].Psychoneuroendocrinology,2008,33(4):446.

[3]陳榮,蔡景理,劉長(zhǎng)寶.腹腔鏡直腸前切除術(shù)對(duì)機(jī)體和局部免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11(4):283.

[4]戴芹 ,曲曉璐 ,唐詠華.黃芪對(duì)慢性腎衰竭大鼠SOD和 MDA的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(12):1083.

[5]王磊,劉平,王春樹,慕永平,等.不同功效古典方劑對(duì)肝硬化大鼠肝組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(5):435.

[6]許文捷，薛志祥，李財(cái)寶.復(fù)元方對(duì)圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(4):418.

[7]朱金照,許其增,張志堅(jiān),等.白術(shù)對(duì)肝硬化大鼠胃動(dòng)力和氮能神經(jīng)分布的影響及意義[J].世界華人消化雜志,2005,13(15):1846.

[8]胡晶，吳宏.當(dāng)歸多糖對(duì)小鼠外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員作用的研究[J].中草藥，2006，37(12):1835.

[9]杜健鵬,陳澤濤.益氣活血法改善微循環(huán)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2006,12(9):31.