吳大興，吳麗峰

（淳安縣第一人民醫(yī)院 皮膚科，浙江 杭州 311700）

甲氨蝶呤在皮膚科及風(fēng)濕科應(yīng)用廣泛，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合用于治療銀屑病、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。盡管MTX具有起效快，療效好，相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，其療效和不良反應(yīng)在不同的患者中變異性卻很大，僅約50%的患者臨床反應(yīng)良好，1/3的患者由于不良反應(yīng)不得不在1年內(nèi)中斷MTX治療[1]，因而其不良反應(yīng)不容忽視。目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者對(duì)MTX的治療反應(yīng)[2]，而準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)臨床用藥意義重大。MTX作為一種葉酸拮抗劑，對(duì)葉酸代謝途徑中的多個(gè)酶具有抑制作用。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是葉酸代謝的限速酶，催化5，10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸，從而在葉酸代謝、DNA甲基化及修復(fù)中起重要作用。MTHFR基因定位于1p36.3，其基因位點(diǎn)C677T和A1298C是常見的兩種功能多態(tài)性。C677T突變導(dǎo)致一個(gè)丙氨酸被一個(gè)纈氨酸取代，使該酶活性降低，導(dǎo)致血漿中同型半胱氨酸水平升高[3]。而A1298C突變則導(dǎo)致一個(gè)谷氨酰胺被丙氨酸取代，也使該酶活性降低。由于銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，系統(tǒng)損害較小，是研究MTX不良反應(yīng)較理想的對(duì)象。近年來國內(nèi)外多個(gè)研究[4-20]以炎癥性關(guān)節(jié)炎為研究對(duì)象，對(duì)MTHFR基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行了探討，但研究結(jié)論不盡相同。本研究采用Meta分析的方法，對(duì)以往的研究資料進(jìn)行綜合分析，以期得到更客觀可信的結(jié)論，為該領(lǐng)域的臨床和科研工作提供有益的參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed和CBMdisc數(shù)據(jù)庫，結(jié)合中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、EBSCO、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，并采用手工檢索的策略收集國內(nèi)外自1974年6月至2011年1月期間發(fā)表的有關(guān)MTHFR多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性的病例對(duì)照研究。以“（methotrexate OR MTX）AND（Methylenetetrahydrofolate Reductase OR mthfr）”為英文檢索詞，以（甲氨蝶呤 or MTX）and（亞甲基四氫葉酸還原酶 or MTHFR）為中文檢索詞。

1.2 文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為炎癥性關(guān)節(jié)炎患者，包括銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，排除白血病等惡性腫瘤患者；②能直接或通過換算獲取MTHFR野生基因型和突變基因型中MTX不良反應(yīng)發(fā)生率；③對(duì)上述數(shù)據(jù)不完整的研究，向作者發(fā)函索取詳細(xì)信息，若仍不能獲得，則剔除該研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除不符合要求的文獻(xiàn)，然后通過閱讀全文對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩查，最終根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)。對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括文獻(xiàn)作者，發(fā)表年份，研究對(duì)象的國別、種族、性別構(gòu)成、年齡、原發(fā)疾病及其病程、MTX療程與劑量、葉酸補(bǔ)充情況，MTHFR C677T與A1298C不同基因型人群MTX不良反應(yīng)的發(fā)生率等。以上過程均由兩名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，意見不同者通過討論決定。

1.4 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用RevMan 4.2與Stata 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，首先對(duì)納入的各個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間無異質(zhì)性（P＞0.05），則選用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel）合并統(tǒng)計(jì)量RR并計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）；若研究間具有異質(zhì)性（P＜0.05），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型（DerSimonian and Laird），最后繪制Meta分析森林圖。由于采用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚需主管判斷圖形的對(duì)稱性，客觀性不夠高，為避免此局限性，我們采用Stata11.0軟件進(jìn)行Egger’s線性回歸檢驗(yàn)來對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定量測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 經(jīng)檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫獲得159篇英文文獻(xiàn)，通過初步篩選排除99篇，剩余60篇文獻(xiàn)通過全文閱讀，進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45篇后最終納入15篇文獻(xiàn)[4-12，15-20]。經(jīng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫獲得350篇中文文獻(xiàn)，排除數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共納入2篇[13-14]中文文獻(xiàn)。通過EBSCO、萬方、維普數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)追溯所得的文獻(xiàn)均包含在上述17篇文獻(xiàn)中。在 17篇文獻(xiàn)中，包含 9個(gè)亞洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]，8個(gè)高加索[6-11，15，18]（Caucasian）人群，合計(jì)2664例患者。研究MTHFR C677T基因多態(tài)性的有16篇，研究MTHFR A1298C基因型多態(tài)性的有10篇，其中9篇對(duì)兩者均進(jìn)行了研究。1項(xiàng)為銀屑病性關(guān)節(jié)炎[8]，1項(xiàng)為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[18]，2項(xiàng)為混合性病種[11-12]，其余13項(xiàng)研究的病種均為為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，見表1。

表1 納入研究的基本資料

圖1 MTHFR C677T基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)關(guān)系的Meta分析森林圖

2.2 MTHFR C677T基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng) 共有16項(xiàng)研究[4-5，7-20]納入。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=67.02，P=0.000，I2=77.6%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MTHFR C677T野生基因型（CC）中MTX不良反應(yīng)的發(fā)生頻率低于突變型（CT/TT），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（總效應(yīng)方差Z=1.84，P=0.07），見圖1。Egger’s線性回歸檢驗(yàn)結(jié)果不認(rèn)為有顯著性發(fā)表偏倚，至少是潛在的偏倚對(duì)結(jié)論無實(shí)質(zhì)性影響（t=-1.93，P=0.07），漏斗圖顯示各研究分布基本對(duì)稱，見圖2。

圖2 MTHFR C677T基因多態(tài)性研究發(fā)表偏倚漏斗圖

16項(xiàng)研究進(jìn)一步分為亞洲人群和高加索人群，進(jìn)行亞組分析， 9項(xiàng)亞洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=79.9%，P=0.000，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=0.65[95%CI，0.42～1.01] （總效應(yīng)方差Z=1.91，P=0.06）。7項(xiàng)高加索人群[7-11，15，18]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果則顯示消除了異質(zhì)性，I2=35.8%，P=0.16，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=0.99[95%CI，0.89～1.11] （總效應(yīng)方差Z=0.12，P=0.91）。

2.3 MTHFR A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng) 共有10項(xiàng)研究[4，6，8，10-11，15-16，18-20]納入。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=18.15，P=0.03，I2=50.4%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MTHFR A1298C野生基因型（AA）中MTX不良反應(yīng)的發(fā)生頻率略高于突變型（AC/CC），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（總效應(yīng)方差Z=0.56，P=0.58），見圖3。Egger’s線性回歸檢驗(yàn)結(jié)果未顯示有顯著性發(fā)表偏倚，至少是潛在的偏倚對(duì)結(jié)論無實(shí)質(zhì)性影響（t=1.32，P=0.22），漏斗圖顯示各研究分布基本對(duì)稱，見圖4。

根據(jù)所研究的人群將10項(xiàng)研究進(jìn)一步分為亞洲人群和高加索人群，進(jìn)行亞組分析， 4項(xiàng)亞洲人群[4，16，19-20]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果未顯示有異質(zhì)性，I2=0%，P＞0.79，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=1.06[95%CI，0.79～1.42]（總效應(yīng)方差Z=0.37，P=0.71）。6項(xiàng)高加索人群[6，8，10-11，15，18，]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果則顯示了顯著異質(zhì)性，I2=70.5%，P=0.01，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=1.08[95%CI，0.81～1.43]（總效應(yīng)方差Z=0.50，P=0.61）。

圖3 MTHFR A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)關(guān)系的Meta分析森林圖

圖4 MTHFR A1298C基因多態(tài)性研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

由于MTX廣泛的適應(yīng)證和較窄的治療指數(shù)，以及其不良反應(yīng)在不同患者間的差異較大，如何預(yù)測(cè)個(gè)體對(duì)MTX的反應(yīng)具有重要臨床意義。近年來隨著遺傳藥理學(xué)研究的深入，MTHFR基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)的關(guān)系引起了很多研究者的興趣，國內(nèi)外眾多研究對(duì)此進(jìn)行了探討，Chandran[8]、周小妹[13]、Taniguchi[16]等發(fā)現(xiàn) MTHFR C677T基因突變與MTX不良反應(yīng)相關(guān)，而Ghodke[4]、Aggarwal[5]、Taraborelli[11]、Zeng[12]等則未發(fā)現(xiàn)C677T多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)有相關(guān)性。Wessels等[6]發(fā)現(xiàn)1298C等位基因與MTX不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)，Ghodke等[4]則未發(fā)現(xiàn)A1298C多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)相關(guān)，而Berkun等[10]卻發(fā)現(xiàn)1298CC多態(tài)性對(duì)MTX不良反應(yīng)發(fā)生具有保護(hù)作用，AA多態(tài)性與不良反應(yīng)相關(guān)。Fisher等[21]基于8項(xiàng)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者研究的Meta分析顯示C677T多態(tài)性與MTX毒性相關(guān)，而A1298C多態(tài)性與MTX毒性無關(guān)聯(lián)性，而Lee等[22]基于8項(xiàng)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者研究的Meta分析則未發(fā)現(xiàn)MTHFR基因多態(tài)性C677T和A1298C與MTX不良反應(yīng)之間有相關(guān)性。這些結(jié)論各異甚至相反的結(jié)果對(duì)研究人員和臨床醫(yī)生造成了一定的困擾。本研究通過全面的文獻(xiàn)檢索，納入了包括銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的16項(xiàng)關(guān)于MTHFR C677T基因多態(tài)性以及10項(xiàng)關(guān)于MTHFR A1298C基因多態(tài)性的研究，進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量，Meta分析結(jié)果顯示MTHFR C677T及A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P＞0.05），這也與多數(shù)研究者的結(jié)論相一致。由于異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間具有顯著異質(zhì)性，我們根據(jù)研究人群進(jìn)行了亞組分析，部分消除了異質(zhì)性，但在各亞組中仍未顯示C677T或A1298C多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)具有任何相關(guān)性，與Lee等[22]所得出的結(jié)果一致。

在納入的研究中，患者的病程、MTX療程、劑量及種族等方面均存在一定變異，MTX不良反應(yīng)的觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也缺乏完全客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還有研究表明除MTHFR外，尚有其他基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)相關(guān)[21]，這些因素可能是產(chǎn)生研究間異質(zhì)性的原因。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入了中文及英文的研究，而不包括其他語種的研究可能造成語言偏倚。因此在今后的研究中應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的改進(jìn)，開展大樣本、多中心、并具有客觀統(tǒng)一的觀察指標(biāo)的研究，盡量控制可能的混雜因素，以保證臨床同質(zhì)性，提高結(jié)論的可信度。

綜上，本研究對(duì)17項(xiàng)研究，共2664例患者進(jìn)行Meta分析結(jié)果未顯示MTHFR C677T和A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)之間存在關(guān)聯(lián)性。

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