杜富明

(河南省南召縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南南召 474650)

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

錐顱組:開顱手術(shù)前行床旁緊急錐顱引流減壓術(shù),共28例,男19例,女9例,年齡11～65歲,平均36.2歲。交通傷21例、墜落傷5例、打擊傷2例。一側(cè)瞳孔散大22例,2側(cè)均散大6例;GCS評(píng)分為3～8分,平均5.20分;陳-施呼吸8例,呼吸停止3例。頭部CT檢查顯示,硬膜下血腫16例,硬膜外血腫9例,幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫3例。發(fā)生腦疝(小腦幕切跡疝)至錐顱時(shí)間:<30min者14例,30～60min者10例,60～90min者3例,>90min者1例。發(fā)生腦疝至手術(shù)開骨窗減壓時(shí)間為55～120min,平均75min。

對(duì)照組:開顱手術(shù)前未行錐顱引流,共36例,男27例,女9例;年齡14～68歲,平均37.4歲。交通傷27例、墜落傷6例、打擊傷3例。一側(cè)瞳孔散大28例,2側(cè)均散大8例;入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分,平均5.17分;陳-施呼吸5例,呼吸停止1例。頭部CT檢查顯示,硬膜下血腫19例,硬膜外血腫12例,幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫5例。發(fā)生腦疝(小腦幕切跡疝)至開骨窗減壓時(shí)間為45～115min,平均70min。

2組患者年齡、損傷嚴(yán)重程度經(jīng)t檢驗(yàn),損傷類型經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

錐顱組:患者均于入院確診后即在病房行緊急錐顱放血減壓引流術(shù)。根據(jù)頭部CT影像進(jìn)行定位,選擇血腫較厚層面,錐孔處剃發(fā),直徑約為10cm。常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉或不予麻醉,確定手錐刻度后錐至落空感,用腦針沿錐槽緩慢插入,見有不凝固暗紅色血液涌出時(shí)再將頭部多孔引流管插入,置入引流管引流,接無(wú)菌引流袋。錐顱前可行氣管內(nèi)插管、脫水等治療,以維持呼吸道通暢和降低顱內(nèi)壓;錐顱引流后積極進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備,如引流管通暢、病人意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)、散大的瞳孔逐漸恢復(fù),CT復(fù)查見血腫量明顯減少,可繼續(xù)單純引流,否則仍需施行開顱血腫清除及內(nèi)外減壓手術(shù)。本組有2例行單純引流而治愈。

對(duì)照組:入院后根據(jù)情況可行氣管內(nèi)插管、脫水治療,積極完善手術(shù)前準(zhǔn)備,急癥行開顱血腫清除及內(nèi)外減壓手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0軟件計(jì)算完成。2組率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn),清醒時(shí)間比較應(yīng)用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療效果采用傷后3個(gè)月時(shí)按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后(分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡)[1],錐顱組預(yù)后良好6例,中殘7例,重殘4例,植物生存2例,死亡9例;對(duì)照組預(yù)后良好5例,中殘7例,重殘6例,植物生存3例,死亡15例(表1)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析傷后3個(gè)月,錐顱組死亡率小于對(duì)照組并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05并且預(yù)后良好率顯著優(yōu)于對(duì)照組P<0.05。

3 討論

腦疝是顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生血腫患者病死和病殘的主要原因[2～3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4],顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者的最佳搶救時(shí)間窗為傷后30min,超過(guò)這一時(shí)限發(fā)生不可逆性腦損害的概率明顯增加。鑒于此,改善重型顱腦損傷的治療結(jié)果的關(guān)鍵是及時(shí)清除血腫[5],盡早清除部分血腫即為降低顱內(nèi)壓、緩解腦疝對(duì)腦組織及腦干的壓迫和減少繼發(fā)性腦損害的關(guān)鍵措施[6]。手術(shù)減壓時(shí)間與患者生存質(zhì)量密切相關(guān)[7]。外傷性顱內(nèi)血腫致腦疝的患者從入院至手術(shù)開骨窗打開硬膜施行減壓至少需要60min,嚴(yán)重地制約了對(duì)腦疝的搶救,即使生存者也明顯影響生存質(zhì)量。本研究中錐顱組28例患者通過(guò)開顱手術(shù)前快速緊急錐顱引流減壓后,21例患者(占75%)腦疝癥狀得到緩解,其中13例(占46.4%)患側(cè)瞳孔回縮或正常,對(duì)光反射恢復(fù);9例(占32.1%)患側(cè)瞳孔有所縮小,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或無(wú)反應(yīng),引流管內(nèi)有搏動(dòng)但昏迷程度無(wú)改善。其余6例(16.17%)錐顱后病情無(wú)改善。由此可見,外傷性顱內(nèi)血腫致腦疝的患者,于手術(shù)前先行錐顱引流可有效地減少腦干受壓時(shí)間,為開顱清除血腫及內(nèi)外減壓手術(shù)取得較好療效、改善患者預(yù)后創(chuàng)造了有利條件[8]。

表1 2組患者的療效比較[例(%)]

根據(jù)顱內(nèi)壓增高時(shí)的病理生理壓力容積曲線,在顱內(nèi)壓增高的失代償期,減少顱內(nèi)容積,即使少量也可使顱內(nèi)壓下降,從而緩解腦疝壓迫癥狀。開顱手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),腦疝患者難以等待,我們采用開顱手術(shù)前快速錐顱引流的方法,有效地縮短了腦干受壓的時(shí)間,故而延緩了病情的發(fā)展或進(jìn)一步惡化,結(jié)果表明,錐顱組治療有效率顯著提高,覺(jué)醒天數(shù)極其顯著縮短,意識(shí)恢復(fù)較對(duì)照組快。明顯提高了臨床治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。值得提出的是,錐顱引流術(shù)只是急診搶救措施,并不能代替開顱手術(shù),顱內(nèi)血腫急性期導(dǎo)致的出血大都未停止,錐顱引流后30min患者會(huì)再度出現(xiàn)壓迫癥狀,故其僅適用于急性腦疝患者的臨時(shí)性搶救,為施行開顱手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間,不能替代開顱手術(shù)治療。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版,2005:380～381.

[2]江基堯,朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:255～259.

[3]姜學(xué)峰,謝培,莊偉,等.62例重型顱腦損傷救治體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(3):269～270.

[4]Albanese J,Leone M,Alliez JR,et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury:evaluation of the effects at one year[J].Crit Care Med,2003,31(2):2535～2538.

[5]段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:61～62.

[6]薛新潮.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)技術(shù)清除在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(3):11～12.

[7]Bayir H,Clark RS, Kochanek PM.Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma[J].Crit Care Med,2003,31(1):112～117.

[8]薛新潮.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)技術(shù)清除在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(3):11～12.