胡云芝 馮 陸

河南省焦作市人民醫(yī)院兒科，河南焦作 454002

小兒手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是指由柯薩奇A16型、腸道病毒71型感染引起的傳染性疾病，臨床特征表現(xiàn)為發(fā)熱，手足、口腔部位皰疹，個(gè)別患兒可能誘發(fā)肺水腫、心肌炎、無(wú)菌性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。由于該病的病原體可通過(guò)患者、隱性感染者的唾液以飛沫形式傳播，或經(jīng)手或被污染物品感染，因此嬰幼兒普遍易感，易在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)聚集性疫情[1]，2010年我國(guó)手足口病即爆發(fā)19萬(wàn)例，死亡94例。鑒于該病病程發(fā)展迅速、死亡率高，加強(qiáng)臨床觀察與治療分析也就成為防控、治療該病癥的重要措施?，F(xiàn)回顧分析筆者所在醫(yī)院兒科2010年4～8月收治的70例HFMD患兒的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2010年4～8月收治70例小兒手足口病患兒，男39例，女31例，年齡30 d～4歲，平均（3.1±0.6）歲，所有患兒均經(jīng)《手足口病診療指南（2010年版）》確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，手、足、臀部等部位伴有皰疹或斑丘疹，皰疹直徑約2～4 mm，無(wú)痛癢癥狀，呈灰白色，1周左右后消散；口腔黏膜處出現(xiàn)散在皰疹，皰疹破潰后出現(xiàn)淺表潰瘍、灰白色糜爛面，直徑約2～3 mm，1周左右愈合消散，期間患兒有明顯痛感，且流涎、進(jìn)食困難。部分患兒還伴有惡心、嘔吐、精神食欲不振、流涕等癥狀。

1.3 研究方法

本組70例HFMD患兒均參照《手足口病診療指南2010年版》制定臨床診療方案，對(duì)患兒基本信息、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（含病原學(xué)送檢和血細(xì)胞學(xué)檢查）、并發(fā)癥等作詳細(xì)觀察與記錄。見(jiàn)表1。

1.4 治療方法

①一般治療：患兒口腔內(nèi)皰疹較多者給予由生理鹽水10 mL、利巴韋林針0.1 g和2%利多卡因針5 mL配制的混合液噴口腔，或西瓜霜噴劑外用3次/d，或?qū)?fù)合維生素B片碾碎涂抹于口腔部位用以緩解患兒疼痛?；純涸\療期內(nèi)應(yīng)保證臥床休息時(shí)間，飲食須清淡易消化。②藥物治療：利巴韋林針、痰熱清、水溶性維生素針等靜脈輸液治療；合并細(xì)菌感染者選擇合適抗生素抗感染治療；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)積極控制顱高壓，甘露醇針0.5～1.0 g/（kg·d）作靜脈注射，4～8 h/次，并限制入量及輸液速度，注意維持電解質(zhì)平衡。有血壓、循環(huán)改變時(shí)選用米力農(nóng)、多巴胺及多巴酚丁胺。病情進(jìn)展迅速者，可予甲強(qiáng)龍15～20 mg/（kg·d）大劑量沖擊治療，并可靜脈注射人血免疫球蛋白，總量2 g/kg，2～5 d內(nèi)分次給予。如病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)肺水腫、肺出血時(shí)，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢、吸氧，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。

表1 70例HFMD患兒典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部駐阜陽(yáng)手足口病防治專家組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。顯效：患兒體溫48 h內(nèi)恢復(fù)正常，皮疹明顯消退，口腔潰瘍有所好轉(zhuǎn)，不流涎，可正常進(jìn)食、活動(dòng)；有效：72 h內(nèi)患兒體溫恢復(fù)正常，僅余少許皮疹、皰疹存在，口腔潰瘍部分減少，整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，可正常進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)；無(wú)效：治療4 d后仍存在發(fā)熱、流涎癥狀，皮疹有增多跡象，口腔黏膜充血、潰爛，疑似合并有細(xì)菌感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組患者臨床資料及檢查數(shù)據(jù)顯示，小兒手足口病典型臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔皰疹最為常見(jiàn)，與其他臨床表現(xiàn)相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且臨床觀察發(fā)現(xiàn)該病癥所發(fā)皮疹多為米粒至黃豆大小，皰液較少并呈混濁狀，疹間皮膚無(wú)癢痛感，皮疹消退后未發(fā)現(xiàn)色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查典型表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高15例（21.4%），心肌酶譜異常53例（75.7%），其中白細(xì)胞升高主要為中性粒細(xì)胞升高，心肌酶譜異常以肌酸激酶同工酶升高為主、肝功異常則以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高為主。

70例患兒經(jīng)診治，預(yù)后良好，46例輕癥患兒7 d內(nèi)治愈出院，出現(xiàn)并發(fā)癥患兒治療7～14 d后治愈出院。本組患兒未發(fā)現(xiàn)后遺癥，無(wú)死亡病例。

3 討論

手足口病是由柯薩奇A16病毒或柯薩奇A5、A10、腸道71型病毒引發(fā)的出疹性傳染病[2]，其特征表現(xiàn)為傳染性強(qiáng)、傳播途徑多、傳播速度快，密集人群中的接觸都可使病毒經(jīng)患者或隱性感染者、無(wú)癥狀病毒攜帶者飛速傳播。通常該病多發(fā)于校園、幼兒園、社區(qū)等人口密集區(qū)域，對(duì)5歲以下嬰幼兒的發(fā)育和健康安全會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

3.1 小兒手足口病的典型臨床癥狀

本研究對(duì)小兒手足口病的臨床觀察與治療分析顯示，小兒手足口病患兒的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（100%）及手、足、口腔皰疹（100%）。其臨床特征可歸納為以下幾點(diǎn)：①3歲及以下年齡段為高發(fā)年齡段；②發(fā)熱和皮疹是HFMD病癥的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)熱多以中低度發(fā)熱為主，呈離心性分布的皮疹經(jīng)玫瑰紅色斑丘疹轉(zhuǎn)為皰疹后，其直徑約2～4 mm，如粟粒至米粒大小，皮疹長(zhǎng)軸與皮紋走向一致，皮疹、皰疹愈后不會(huì)遺留瘢痕或發(fā)生色素沉著；③手足口病有無(wú)典型臨床表現(xiàn)與性別不存在關(guān)聯(lián)，受年齡影響明顯，通常成人感染者無(wú)典型癥狀，僅有少部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及胃腸炎，并發(fā)癥情況極少發(fā)生，因此病毒感染后的發(fā)病受機(jī)體免疫功能影響更為明顯。

3.2 重癥手足口病患兒的診斷依據(jù)

由EV71病毒感染引起的小兒手足口病通常病情變化突然，遷延病程很可能導(dǎo)致腦炎、腦脊髓膜炎、肺水腫等諸多嚴(yán)重病癥，致死原因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫、重癥腦干腦炎，故早期診斷、早期干預(yù)，對(duì)于挽救重癥患兒顯得異常重要。重癥病例，患兒由于應(yīng)激增強(qiáng)，交感神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)，兒茶酚胺分泌促使血糖在短期內(nèi)增高[3]，血壓升高，白細(xì)胞釋放增多。同時(shí)呼吸節(jié)律會(huì)隨之產(chǎn)生一定變化，嘆息樣呼吸就屬于其中的典型表現(xiàn)之一。胸部X線影像呈以肺門為中心向肺野延伸的云霧狀陰影，或表現(xiàn)為雙肺斑片狀，肺門兩側(cè)呈蝴蝶狀陰影，并隨病程發(fā)展惡化至充血性肺不張。在臨床診斷時(shí)，醫(yī)師必須充分綜合各項(xiàng)臨床檢查資料，對(duì)發(fā)生下列情況尤其需要提高警惕：①發(fā)病年齡段越小，產(chǎn)生重癥病例的幾率越高，1歲左右患兒是手足口病感染及危害最為嚴(yán)重的年齡段[4]。②皮疹癥狀不明顯：手、足、臀部均未出現(xiàn)明顯皰疹癥狀，色暗紅，不典型。③體溫持續(xù)39～40℃，高熱不退，患兒服用口服退熱藥物后體溫暫時(shí)下降，旋即復(fù)升。④患兒嘔吐、易驚、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力，精神萎靡不振或神情淡漠，呼吸及心率增快。⑤外周血白細(xì)胞明顯升高，血糖偏高，血壓偏高或偏低，胸片提示肺炎改變。

總之，由于HFMD感染者多屬學(xué)齡前兒童，危害性極強(qiáng)，因此對(duì)于住院患兒的臨床診療必須做到無(wú)縫隙觀察疾病演變和床頭交接班制度，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，對(duì)危重病例須及時(shí)救治，對(duì)于提高手足口病的治愈率，降低危重癥死亡率及致殘率都具有顯著意義[5]。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)采取預(yù)檢分診制度，防范HFMD發(fā)生交叉感染產(chǎn)生不必要的危害[6-7]。

[1]邱燕，趙曉麗.手足口病的研究及診斷與治療[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（5）：5233-5234.

[2]董宗祈.腸道病毒71型感染手足口病的防治[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2008，35（4）：295.

[3]蔡麗君，許紅梅.手足口病的流行趨勢(shì)[J].兒科藥學(xué)雜志，2008，14（3）：64-66.

[4]孟祥杰，祝軍偉.檢查出手足口病91例流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)分析[J].上海預(yù)防（醫(yī)學(xué)雜志），2008，20（12）：630-631.

[5]張喜榮，魏換成，樊萬(wàn)虎.聯(lián)合用藥治療200例手足口病的臨床觀察[J].國(guó)外醫(yī)學(xué) (醫(yī)學(xué)地理分冊(cè) )，2009，30（2）：96．

[6]呂秀梅，張洪軍.淺談手足口病患兒的消毒隔離與治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：151.

[7]崔彥勇.阿昔洛韋治療小兒手足口病臨床療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（29）：51.