邢榮春，鄭 軍，肖建華

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北宜昌443003)

Child-Pugh分級是目前肝功能評估最常用的方法之一，尤其在評估肝硬化患者肝功能方面有著重要作用，但也逐漸暴露其局限性。隨著對動物實驗和臨床實踐的進一步探索，人們不斷尋找新的、更準確的方法來指導(dǎo)臨床應(yīng)用。Child-Pugh分級也逐漸克服其在肝功能損害及肝功能儲備方面評分范圍窄、主觀因素強、評估指標少、敏感性低等缺陷［1，2］，在臨床應(yīng)用過程中不斷得到發(fā)展和完善，逐漸傾向于聯(lián)合其他指標綜合評估。

1 Child-Pugh分級的提出和發(fā)展

1964 年Child與Turcotte共同提出Child-Turcotte分級，由于其中“營養(yǎng)狀態(tài)”一項有很強的主觀性，對肝功能評價不夠準確。幾年后，Pugh在原Child-Turcotte分級的基礎(chǔ)上提出了 Child-Turcotte-Pugh分級，又稱 Child-Pugh分級或CTP分級，其中用“凝血酶原時間(PT)”代替“營養(yǎng)狀態(tài)”，主要內(nèi)容包括:白蛋白(合成功能)、血清總膽紅素(排泄功能)、腹水(門靜脈高壓)、肝性腦病(門體分流)、PT(合成功能)。將每項變量評1～3分，5項分值相加，根據(jù)患者總積分值可將肝功能分為A(5～6分)、B(7～9分)、C(10～15分)三個等級，總分越多則病情越重。近年來，我國有學者建議加入“凝血酶原時間國際標準化比值”一項，以提高肝功能評估的準確性［3］。

2 Child-Pugh分級的局限性及臨床應(yīng)用的發(fā)展

目前，Child-Pugh分級由于計算簡單、數(shù)據(jù)收集容易、指標代表性較強等優(yōu)點，仍是臨床肝功能評估的常用方法。然而，Child-Pugh 分級仍存在諸多局限性［1，2］:①Child-Pugh 分級評分僅能將患者分為A、B、C級，取值也僅5～15分，評分缺乏連續(xù)性且具有明顯的穹頂效應(yīng);②難以對腹水與肝性腦病作出客觀準確的分級，主觀性強、敏感性較差;③客觀性指標白蛋白、PT在實驗室之間可能由于檢測方法與試劑的差別而不同，缺乏可比性。

Triantos等［4］回顧性分析1 243例肝硬化患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級對預(yù)測肝硬化患者中長期生存情況具有顯著效果。此后Reszeja-Wyszomirska等［5］回顧性分析48例肝硬化患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級聯(lián)合肌酐(CTP-Cr)能夠有效地預(yù)測原位肝移植(OLT)術(shù)后患者的早期病死率。Gitto等［6］進一步回顧性分析284例肝硬化患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級聯(lián)合血清鈉和腎功能(CTP-SRF)能夠顯著提高Child-Pugh分級評分的準確性。CTP-SRF尤其對在標準的Child-Pugh分級和終末期肝病模型中評分較低的器官移植患者評分有改進意義。

3 Child-Pugh分級在肝功能評估和肝癌分期系統(tǒng)中的應(yīng)用

3.1 CLIP分期 CLIP分期是1998年由意大利肝癌協(xié)作組總結(jié)435例肝細胞癌預(yù)后，將Child-Pugh分級聯(lián)合治療前甲胎蛋白(AFP)水平、門靜脈癌栓及腫瘤形態(tài)特征四項指標綜合記分的一種評分系統(tǒng)。趙鵬等［7］發(fā)現(xiàn)CLIP評分系統(tǒng)由于兼顧了腫瘤及肝功能兩方面因素，在預(yù)測TACE術(shù)后發(fā)生急性肝損傷方面顯示出其獨特優(yōu)勢，是評價TACE術(shù)后發(fā)生急性肝損傷及肝功能衰竭的有效手段。最近Chen等［8］也認為CLIP分期系統(tǒng)是一種最適合已接受了化療和支持療法的肝癌患者的分期系統(tǒng)。

3.2 中國聯(lián)合記分(CIS)分期 CIS分期是我國學者張百紅等［9］對166例中晚期原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進行回顧性分析，在Child-Pugh分級的基礎(chǔ)上提出的。該分期容易計算，由TNM分期、Child-Pugh分級和AFP聯(lián)合構(gòu)成。運用內(nèi)部交叉效度已證實CIS分期對中晚期肝癌患者有較好的預(yù)后分層能力。

3.3 日本綜合分期(JIS) JIS評分將Child-Pugh分級與TNM分期相結(jié)合，被認為是一種比CLIP評分系統(tǒng)更好的肝細胞癌預(yù)后分期系統(tǒng)，尤其在對早期肝細胞癌的分期方面更有優(yōu)勢。Yen等［10］回顧性分析3 764例肝細胞癌患者的臨床資料，并與其他分期系統(tǒng)比較，認為JIS評分聯(lián)合AFP可能更能提高肝癌分期的準確性。

3.4 TTV-CTP-AFP分期系統(tǒng)［11］TTV-CTP-AFP又稱臺北評分系統(tǒng)，是Hsu等對2 030例肝細胞癌患者的臨床資料進行回顧性分析，綜合Child-Pugh分級、腫瘤體積和AFP等因素而創(chuàng)建的一個新的肝癌評分系統(tǒng)。本研究同時比較了CLIP、JIS等4種肝癌評分系統(tǒng)，認為TTV-CTP-AFP在臨床上對肝細胞癌患者進行評分更易操作，更有預(yù)測性。

3.5 Ditan分級［12］張珂等以吲哚氰綠試驗和血栓彈力圖(TEG)補充Child-Pugh分級形成了新的肝儲備評分系統(tǒng)(Ditan分級)，并對91例肝硬化門靜脈高壓癥接受聯(lián)合斷流術(shù)的病例，分別于術(shù)前和術(shù)后以Child-Pugh分級與Ditan評分系統(tǒng)評估肝儲備功能，發(fā)現(xiàn)Ditan分級系統(tǒng)較Child-Pugh評分能夠更全面評價肝硬化門靜脈高壓癥患者圍手術(shù)期肝儲備功能。

4 Child-Pugh分級聯(lián)合其他肝功能評估方法在肝癌、肝硬化患者手術(shù)指導(dǎo)方面的應(yīng)用

過去認為，肝功能Child-Pugh A級的患者能耐受高達50%的肝實質(zhì)切除量，而Child-Pugh B級的患者能耐受25%的肝切除量，Child-Pugh C級是肝切除的絕對禁忌證。

近年來，國外許多肝臟外科中心多在Child-Pugh分級的前提下，根據(jù)靛氰綠15 min潴留率 (ICG-R15)的結(jié)果決定安全切除的肝臟組織量。一般認為，Child-Pugh A級患者ICG-R15＜10%時可行肝三葉切除或半肝切除;10% ～19%時可行左半肝切除或右肝一葉切除;20%～29%時可行肝段切除;30% ～39%時可行限制性肝切除;≥40%時僅可行剜除術(shù)。

2011 年中國學者在參閱了蘇黎世大學肝硬化肝臟切除安全限量的評估標準和日本東京大學肝臟切除安全限量的評估標準后達成共識，認為對于Child-Pugh A級肝硬化患者，ICG-R15＜10%時，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于標準肝臟體積(SLV)的40%;10% ～20%時，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于SLV的60%;21%～30%時，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于SLV的80%;31% ～40%時，只能行限量肝切除;＞40%或Child-Pugh B級時，只能行腫瘤剜除術(shù)［3］?？梢奀hild-Pugh分級對肝臟手術(shù)基礎(chǔ)、核心的指導(dǎo)作用從未改變。

5 結(jié)語與展望

Child-Pugh分級是一條始終貫穿于肝臟疾病評估和診治的基本主線之一。近年來，在Child-Pugh分級基礎(chǔ)上的臨床研究更加深入［13］，將聯(lián)合更多相關(guān)因素以準確、全面、綜合地指導(dǎo)臨床實踐，或聯(lián)合某些特異性指標以具體、個性化、有針對性地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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