趙凱峰，張 弘，張 穎，張 坤，段立娟

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000;2承德婦幼保健院)

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)，可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，而目前ARDS的病死率較高，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)是提高ARDS救治成功率的關(guān)鍵所在。ω-3多不飽和脂肪酸(簡(jiǎn)稱PUFAs)是目前獲得公認(rèn)的有效免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)多種疾病具有明顯的防治作用。2007年1月～2010年12月，我們將ω-3魚油脂肪乳劑(富含ω-3PUFAs，商品名尤文)早期應(yīng)用于膿毒癥所致ARDS患者，取得明顯療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2010年12月河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的102例膿毒癥所致ARDS患者，入選患者均符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①急性起病;②氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200 mmHg(不管PEEP水平);③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。以及2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議的膿毒癥相關(guān)條件［2］:有原發(fā)感染病灶或菌血癥，同時(shí)具備下列4項(xiàng)中2項(xiàng):①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32 mmHg;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟粒細(xì)胞 ＞10%。多器官功能障礙綜合征(MODS)診斷依據(jù)為修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者按隨機(jī)原則分為兩組:ω-3魚油脂肪乳治療組49例，其中男36例、女13 例，年齡(59.5±8.9)歲;對(duì)照組53 例，其中男39例、女14例，年齡(58.6±9.6)歲。住ICU時(shí)間＜5 d或已出現(xiàn)MODS的患者及存在嚴(yán)重凝血功能障礙的患者不入選。同時(shí)取兩組患者入ICU 24 h內(nèi)的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，以對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行初步比較。兩組患者在病種、年齡和病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，即常規(guī)給予抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+靜脈營(yíng)養(yǎng))、呼吸機(jī)治療(采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不超過30～35cmH2O)及對(duì)癥處理，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期靜脈給予ω-3魚油脂肪乳，在患者循環(huán)穩(wěn)定后立即應(yīng)用，100 ml/(次·d)靜脈滴注，療程5～7 d，為使對(duì)照組和治療組具有可比性，盡量使常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組患者的急性生理學(xué)評(píng)分與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及28 d病死率。轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)為患者不需要呼吸機(jī)治療且APACHEⅡ評(píng)分小于15。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)指標(biāo) 治療開始后3 d內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分在兩組均有下降趨勢(shì)，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第4天治療組APACHEⅡ評(píng)分為(19.5±2.1)分，對(duì)照組為(21.2±2.2)分，P ＜0.01;兩組 CRP 在治療前6天內(nèi)均略有下降，但組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第7天治療組CRP水平為(80.5±8.4)mg/L，對(duì)照組為(95.5±8.5)mg/L，P ＜0.01;第 7 天治療組血清白蛋白水平為(30.5±3.4)g/L，對(duì)照組為(27.2±3.3)g/L，P ＜0.01。

2.2 臨床預(yù)后 治療組機(jī)械通氣時(shí)間(14.4±3.4)d、住 ICU 時(shí)間(15.7±3.4)d、MODS 發(fā)生率41.5%(22/53)、28 d 病死率 24.5%(13/53)，對(duì)照組分別為(10.53± 3.5)d、(11.5± 3.1)d、20.4%(10/49)、8.2%(4/49)，P 均 ＜0.05。

2.3 不良反應(yīng) 治療組應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑注射液過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，如發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、肝腎功能損害、血小板減少、嚴(yán)重凝血功能異常、過敏反應(yīng)等。

3 討論

ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量水腫液［4］，其中富含蛋白及中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷［5］。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。

ω-3魚油脂肪乳劑主要成分是精制魚油，而魚油富含ω-3PUFAs，ω-3PUFAs通過競(jìng)爭(zhēng)方式影響花生四烯酸的代謝，產(chǎn)生前列腺素3系列和白三烯5系列，降低促炎因子PGE2和LTB4的生成，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，被公認(rèn)為是有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素［6］。本次研究中，早期靜脈應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑的膿毒癥所致ARDS患者的癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，在所有治愈患者中，治療組的APACHEⅡ評(píng)分、CRP較對(duì)照組下降更早，血清白蛋白水平恢復(fù)更早，機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)得到了有效抑制，器官功能得到了盡早的改善，在機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率、28 d病死率上明顯低于對(duì)照組，顯示了早期靜脈應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑輔助治療膿毒癥所致ARDS的療效，其機(jī)制可能與ω-3PUFAs具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子的釋放，降低促炎因子 PGE2和LTB4的生成，促進(jìn)PGE1生成，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，進(jìn)而抑制患者過度的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。

總之，早期靜脈應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑治療膿毒癥所致ARDS患者安全、有效，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步深入研究。

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［2］林洪遠(yuǎn)，盛志勇.我們需要一個(gè)更清晰的膿毒癥概念和標(biāo)準(zhǔn)—介紹和評(píng)析2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議［J］.中華外科雜志，2004，42(4):836-838.

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