王玉忠

(南京市江寧醫(yī)院，南京211100)

目前，對慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療主要是對癥，即延緩患者病情的發(fā)展、減輕癥狀，患者往往需要長期住院，但是最終很多患者因為呼吸衰竭而死亡。因此，如果能夠了解COPD患者的生存情況和影響患者生存率的相關因素，不僅能夠使醫(yī)生對患者進行有針對性的治療，而且可以為高?；颊咧贫ㄒ环N合理的、正規(guī)的治療方案，降低患者的病死率，同時減少不必要的醫(yī)療費用。本次調查在醫(yī)院和社區(qū)同時進行，旨在為COPD防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年2月1日～2009年2月1日280例符合診斷標準的住院或者門診患者納入觀察對象。入選標準:符合美國胸科協(xié)會2004年“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中的COPD診斷標準［1］，主要指標是第1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜0.7，有上呼吸困難、喘憋等癥狀且年齡＞40歲。排除標準:因肺部嚴重的感染(肺炎、結核、膿胸、支氣管擴張)或者擬行外科手術住院的COPD患者，既往確診有嚴重心臟病、糖尿病、腦血栓、精神異常或者有其他器官嚴重病變的患者。

1.2 治療方法 患者入院時首先進行常規(guī)化驗檢查，包括血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、肺功能，根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴重程度，在住院期間如患者有咳嗽、咳痰、白細胞升高或者胸片報告有炎癥，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素，培養(yǎng)結果暫時陰性的可考慮結合醫(yī)院常見致病菌類型及細菌流行趨勢進行經(jīng)驗性用藥，直到感染癥狀消失，胸片基本正常為止，對于伴有哮喘的患者可使用用短效β2受體激動劑、抗膽堿能藥物以緩解癥狀，對部分出現(xiàn)急性呼吸衰竭血氧持續(xù)下降，嚴重酸中毒的患者，使用無創(chuàng)機械通氣治療，對于符合插管指征的患者及時進行氣管插管以挽救患者生命。

1.3 調查方法 入院的同時收集患者生活方式資料、病史臨床資料，患者出院后通過電話、家庭隨訪等方法調查研究對象出院后的情況，每3個月隨訪1次，觀察的結局事件是死亡或者是失訪(等同存活)。在門診或者入院時行肺功能檢查，主要包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血液酸堿度pH值、第1秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)、用力肺活量占預計值的百分比(FVC%預計值)、FEV1/FVC。本次調查含同時包含了體質量、年齡、性別等一般基線資料。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用前瞻性隊列研究方法，對于符合研究要求的患者，在一段時間內進行持續(xù)研究，主要對符合出院要求的患者在1 a內對其進行生存分析。在1 a內死亡患者，生存情況定義為1，對于1 a后仍存活的患者，生存情況定義0，對于研究中失訪的患者，生存情況也定義為0。研究時間為死亡時間減去入院時間或者是最后一次隨訪時間減去入院時間(單位:d)。用Life Tables計算生存率繪制生存曲線，調查出院患者死亡和生存情況。采用單因素Cox比例風險模型分析影響COPD患者出院后1年生存率的相關因素。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 生存率 患者出院后，在3個月內共死亡11例，其中因肺部疾病死亡6例，意外死亡5例，生存率為90%;3～6個月死亡10例，因肺部疾病死亡8例，意外死亡2例，生存率為85%，在研究期間，因電話號碼改變，患者及家屬不主觀不愿意繼續(xù)隨訪、轉院治療、家庭住址改變等原因失訪34例，失訪率12%(28/280)，其中216例隨訪滿1 a時存活，1年生存率為75%。

2.2 生存率影響因素 對可能影響患者1年生存率因素的單因素Cox比例風險模型分析。單因素分析的結果顯示，年齡＞70歲、肺功能遠低于預測值、體質量指數(shù)低于正常和白細胞高于正常的患者，1 a內死亡風險較大，P ＜0.05。

3 討論

本研究通過前瞻性隊列研究，分析COPD患者出院后1年生存率影響因素，研究結果對COPD患者的預后判斷和治療提供了一定的依據(jù)。本次調查對象主要來自于經(jīng)我院治療后好轉出院以及部分常長期在門診治療的患者，因這類患者一般情況較好，多無嚴重的心腦血管并發(fā)癥，符合出院指征，所以1年生存率較以往文獻報道［2，3］要高。

通過對影響患者生存率的危險因素分析，可以找出與患者的生存率相關較密切的因素，以利于對癥和針對性的采取治療措施:①高齡和肺功能嚴重下降。這是影響生存率的一個重要因素，嚴重的肺功能下降可引起呼吸困難、衰竭、意識障礙和長期的低氧血癥，此時不僅僅會累及肺組織，也會累及全身多系統(tǒng)的其他組織，一旦出現(xiàn)多臟器的功能障礙，患者的生存率會顯著下降。②FEV1%。作為肺功能變化較敏感指標，可以根據(jù)FEV1%的不同將COPD患者的肺功能分為高危、輕度、中度、重度和極重度，這種肺功能的分期可以預測患者的健康情況和生存率，特別要指出的是在病情較重的COPD患者，動脈血氣分析更能及時反映患者肺通氣換氣功能變化和機體的急性失代償狀態(tài)［4］，為及時處理患者提供有用的參考價值。③營養(yǎng)不良。本研究還發(fā)現(xiàn)了體質量指數(shù)與COPD患者生存率的關系，體質量指數(shù)＜21 kg/m2的患者生存率明顯下降，近年來人們已經(jīng)開始逐漸發(fā)現(xiàn)COPD患者能量消耗遠高于正常人［5］。因此，治療COPD除了藥物外，為了防止體質量指數(shù)下降和營養(yǎng)失衡，患者的營養(yǎng)治療也是一個非常重要方面［6］。④反復感染。白細胞是反映感染的一個重要指示，多種炎癥細胞特別是中性粒細胞、單核—巨噬細胞及淋巴細胞在COPD氣道炎癥中的重要作用，導致氣道慢性炎癥和持續(xù)損傷［4］。因此，有效地控制COPD氣道炎癥，必要時應預防性使用抗生素也是COPD防治的關鍵所在。

［1］姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［2］Landbo C，Prescott E，Lange P，et al.Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，1999，160(6):1856-1861.

［3］李鎬，顧學章，周壽生.100例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2004，9(5):497-498.

［4］Ai-Ping C，Lee KH，Lim TK.In-hospital and 5-year mortality of patients treated in the ICU for acute exacerbation of COPD:a retrospective study［J］.Chest，2005，128(2):518-524.

［5］McGhan R，Radcliff T，F(xiàn)ish R，et al.Predictors of rehospitalization and death after a severe exacerbation of COPD ［J］.Chest，2007，132(6):1748-1755.

［6］Breen D，Churches T，Hawker F，et al.Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit:a long term follow up study［J］.Thorax，2002，57(1):29-33.