申 健，鄧紅亮，崔 艷

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤醫(yī)院，河北唐山063000)

吞咽障礙及其引起的誤吸是急性腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要降低腦卒中患者的致殘率和病死率，提高其生活質(zhì)量，對(duì)吞咽困難的早期康復(fù)治療及評(píng)價(jià)顯得十分重要［1，2］。近年來有關(guān)進(jìn)食、吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)報(bào)道［3，4］也越來越多，國(guó)內(nèi)基本上以較為傳統(tǒng)的康復(fù)手段進(jìn)行治療，國(guó)外許多醫(yī)院及機(jī)構(gòu)多有獨(dú)立的吞咽醫(yī)學(xué)中心，采用系統(tǒng)化整體治療模式［5，6］。近幾年我們?cè)谂R床上對(duì)伴有吞咽困難的腦卒中患者，結(jié)合我們中醫(yī)一些獨(dú)特的治療方法，開展了早期綜合康復(fù)治療，并同時(shí)利用血氧定量?jī)x測(cè)定血氧飽和度(SaO2)進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2010年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次發(fā)病的急性腦卒中且合并吞咽障礙患者160例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過臨床檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷為腦卒中;②經(jīng)過篩查有腦卒中相關(guān)的吞咽困難;③不存在顯著誤吸危險(xiǎn);④一般情況病情允許，能夠坐起或者站立;⑤沒有明顯智能障礙或感覺性失語(yǔ)等影響患者理解一定指令的情況;⑥獲得知情同意書;⑦無(wú)肺部疾患。排除標(biāo)準(zhǔn):①有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者;②既往有食管方面的吞咽異常。按患者或家屬意愿隨機(jī)分為綜合康復(fù)治療組(A組)和傳統(tǒng)康復(fù)治療組(B組)。A組80例，男57例、女23例，年齡44～78歲、平均61.4歲，腦梗死65例、腦出血14例、混合型卒中1例，大腦皮層和皮層下白質(zhì)37例、基底節(jié)區(qū)35例、腦干8例。B組80例，男58例、女22例，年齡38～76歲、平均58.9歲，腦梗死58例、腦出血20例、混合型卒中2例，大腦皮層和皮層下白質(zhì)40例、基底節(jié)區(qū)35例、腦干5例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者入院后24 h即開始進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，采用以下綜合康復(fù)訓(xùn)練方法治療3周。基礎(chǔ)訓(xùn)練包括①發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，頰肌、喉部運(yùn)動(dòng)，冷刺激訓(xùn)練，舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練。②攝食直接訓(xùn)練:上述訓(xùn)練成功后(以能否做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食體位、食物入口位置、食物性質(zhì)(大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等)和進(jìn)食環(huán)境等。③電刺激治療:該治療屬低頻電刺激范疇，刺激參數(shù)為雙向方波，波寬為700 ms，輸出強(qiáng)度為0～15 mA，頻率為變頻固定。④針灸治療。⑤心理治療。B組:使用傳統(tǒng)的鼻飼管護(hù)理等對(duì)癥處理，并給予冷刺激訓(xùn)練治療3周。

1.2.2 飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí) 采用日本洼田俊夫飲水實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行2次測(cè)試，計(jì)最短的時(shí)間。Ⅰ級(jí)為＜5 s，Ⅱ級(jí)為6 ～10 s，Ⅲ級(jí)為11 ～15 s，Ⅳ級(jí)為 ＞16 s或不能咽下。達(dá)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者可拔除鼻飼管而正常進(jìn)食，為治愈。Ⅲ、Ⅳ級(jí)為無(wú)效，仍需留置鼻飼管以輔助進(jìn)食。

1.2.3 SaO2的測(cè)定 采用 Mindta Pulsox-7脈沖血氧定量?jī)x測(cè)定SaO2，探極放置在“健側(cè)”手食指上，記錄基線值，連續(xù)測(cè)定飲水實(shí)驗(yàn)期間和此后2 min的SaO2，記錄最大和最小值，間隔1 min重復(fù)2次(如果SaO2降低≥5%則不再作吞咽)，以基線值和最小SaO2值之差計(jì)算SaO2降低值(%)。在吞咽期間和此后2 min觀察咳嗽情況。在入院24 h和經(jīng)過康復(fù)治療3周時(shí)各測(cè)定1次。

1.2.4 吸入性肺炎發(fā)生率 所有患者在住院期間觀察是否合并有吸入性肺炎，吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀、體征及胸部影像學(xué)檢查。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入前進(jìn)行嚴(yán)格的校對(duì)，用Excel2003建庫(kù)，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 飲水實(shí)驗(yàn)比較 A組治療3周時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)13例、Ⅴ級(jí)11例;B 組分別為 10、15、17、16、22 例，χ2=13.21，P=0.015。

2.2 飲水實(shí)驗(yàn)前后SaO2測(cè)定情況 A組入院時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)前 SaO2(96.3±1.21)%、飲水實(shí)驗(yàn)后(93.1±1.12)%;治療 3 周時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)前 SaO2(96.2±1.15)%、飲水實(shí)驗(yàn)后(94.5± 1.20)%，t=6.13，P＜0.01。

2.3 住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況 A組吸入性肺炎發(fā)生率12.5%(10/80)，B 組 38.8%(31/80)，P ＜0.01。

3 討論

腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙過去常采用鼻飼方法解決進(jìn)食問題，缺乏積極主動(dòng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，隨著康復(fù)治療的理念慢慢的被人們接受，臨床上逐漸的對(duì)這類患者開展了吞咽康復(fù)治療。但因大多采用較為傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段，往往未能取得人們所期望的效果，導(dǎo)致患者及家屬的配合性下降，也影響了醫(yī)務(wù)者開展康復(fù)的積極性。近幾年隨著研究的深入提出了早期綜合康復(fù)治療的設(shè)想，但如何設(shè)計(jì)綜合康復(fù)治療手段以及針對(duì)每個(gè)患者的不同情況如何采取適當(dāng)靈活的個(gè)體化治療方案是每一個(gè)臨床康復(fù)師的難題。對(duì)此我們根據(jù)我們前期研究經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)一步完善康復(fù)治療手段，包括了基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食直接訓(xùn)練、電刺激治療、針灸治療及心理治療等綜合治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合康復(fù)組在3周時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分好于傳統(tǒng)康復(fù)組。通過綜合康復(fù)訓(xùn)練可以防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮;冷刺激可以加快吞咽反射的發(fā)生，提高患者對(duì)食物的知覺敏感性;舌肌及軟腭的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于口腔內(nèi)壓力的升高，增加動(dòng)力;喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于咽部收縮肌的放松而使阻力下降。同時(shí)結(jié)果也表明綜合康復(fù)治療更有利于減少吸入性肺炎的發(fā)生。

目前，吞咽評(píng)價(jià)包括臨床(床旁)吞咽評(píng)價(jià)和儀器評(píng)價(jià)［7］。前者因?yàn)殛?yáng)性預(yù)測(cè)值低，單純根據(jù)其尋找誤吸預(yù)測(cè)指標(biāo)并不確切。后者因條件要求高還有一定的風(fēng)險(xiǎn)并不被患者接受，在臨床上大量開展有很大的困難，故目前臨床上還缺乏一種簡(jiǎn)單易行且陽(yáng)性率高的指標(biāo)。誤吸可以導(dǎo)致反射性的支氣管收縮，通氣血流比例失調(diào)，從而使SaO2下降。因此利用脈搏血氧定量?jī)x測(cè)定SaO2可以間接判斷誤吸的存在。從研究結(jié)果來看，腦卒中綜合康復(fù)組患者出院時(shí)SaO2降低值低于入院時(shí)，說明SaO2測(cè)定可以幫助臨床進(jìn)行床旁評(píng)價(jià)吞咽功能，且提示綜合康復(fù)治療對(duì)吞咽困難有明顯療效。

因此，對(duì)合并有吞咽困難的腦卒中患者進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療是更加有效的，可有效地降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者的吞咽功能及生存質(zhì)量，使患者最終回歸社會(huì)的康復(fù)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)SaO2的測(cè)定對(duì)吞咽功能評(píng)價(jià)是安全、方便、有效的，可以為患者及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)提供幫助，是作為臨床上腦卒中吞咽困難床旁評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

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