蘭艷麗，朱 君

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000;2延安市人民醫(yī)院)

盡早、完全、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)重建是改善急性心肌梗死(AMI)患者愈后的關(guān)鍵，可挽救頻臨壞死的心肌，改善心功能和降低病死率。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展及藥物洗脫支架的研發(fā)，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可使其病死率有所下降，AMI從發(fā)生到進(jìn)行再灌注治療的時(shí)間極為重要，但目前對(duì)12 h以后是否可行急診PCI治療仍存在爭(zhēng)議［1］，大多數(shù)醫(yī)院會(huì)選擇擇期PCI。我院于2008年3月～2011年3月對(duì)160例AMI患者采取急診PCI與擇期PCI治療，對(duì)其治療效果進(jìn)行比較研究，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 160例患者均來(lái)自我院心血管內(nèi)科一病區(qū)住院患者。其中急診PCI組75例，男63例、女12例，年齡(63±11.6)歲。高危因素:高血壓38例，糖尿病25例，吸煙27例。急診PCI入選標(biāo)準(zhǔn):①胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，不能被硝酸酯類(lèi)藥物所緩解;②兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.3 mV或者肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV，而且呈動(dòng)態(tài)演變;③胸痛發(fā)作≤12 h，若＞12 h仍有胸痛發(fā)作或ST段持續(xù)上抬者仍入選。擇期PCI組85例，男63例、女22例，年齡(68±11.5)歲。高危因素:高血壓35例，糖尿病20例，吸煙33例。入選標(biāo)準(zhǔn):①AMI后7～10 d;②AMI恢復(fù)期仍有胸痛發(fā)作或客觀的心肌缺血證據(jù);③心電圖及心臟超聲提示梗死相關(guān)動(dòng)脈未再通。

1.2 治療方法

1.2.1 急診PCI 用Judkins法行冠脈造影術(shù)來(lái)確定梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，并在罪犯血管病變處行急診PCI術(shù)。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):①病變處殘余狹窄＜20%;②無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;③冠脈血流達(dá)到TIMI 2級(jí)或3級(jí)。圍手術(shù)期準(zhǔn)備情況:①接診時(shí)立即給予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg頓服。同時(shí)用替羅非班(欣維寧)10 ml，靜脈注射。術(shù)后口服阿司匹林300 mg、1次/d，3個(gè)月后改為阿司匹林100 mg、1次/d，氯吡格雷 75 mg、2 次/d。1 個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg、1次/d。用替羅非班3 ml/h持續(xù)泵入，共用3 d;②建立靜脈通道，若同時(shí)存在緩慢性心律失常，可以經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)心臟起搏電極起保護(hù)作用;③術(shù)中用肝素100 U/kg，術(shù)后用低分子肝素(依諾肝素)4 100 U，皮下注射2次/d，共用7 d;④根據(jù)病情選用硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及調(diào)脂類(lèi)藥物等進(jìn)行二級(jí)預(yù)防以及健康教育。

1.2.2 擇期PCI 手術(shù)方法同急診手術(shù)組，入院后常規(guī)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及抑制心室重構(gòu)及預(yù)防并發(fā)癥等治療。梗死7～10 d在常規(guī)檢查排除禁忌證后，行擇期PCI術(shù)。術(shù)前常規(guī)服用氯吡格雷接診時(shí)300 mg頓服，之后75 mg、2次/d，術(shù)前累計(jì)總量至少達(dá)到600 mg;阿司匹林300 mg嚼服，之后300 mg、1次/d。替羅非班依據(jù)術(shù)中血栓程度及冠脈病變復(fù)雜程度決定是否應(yīng)用。用法:替羅非班3 ml/h持續(xù)泵入，共用1～3 d。術(shù)后處理同急診PCI組。

1.3 觀察指標(biāo) 介入術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn):罪犯血管病變處狹窄完全消失或基本消失為治愈，殘余狹窄＜20%為好轉(zhuǎn)，殘余狹窄＞20%為無(wú)效?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。觀察患者住院期間(PCI術(shù)后10 d內(nèi))和隨訪期間(PCI術(shù)后2 a內(nèi))發(fā)生的主要心血管事件情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治愈率急診 PCI組為76%，擇期 PCI組為50.59%，P ＜0.05;有效率急診 PCI組為 97.33%，擇期PCI組為96.47%，P＞0.05;隨訪期間主要心血管事件發(fā)生率急診PCI組為17.33%，擇期PCI組為 30.59%，P ＞0.05;病死率急診 PCI組為2.66%，擇期 PCI組為 5.88%，P ＞0.05。

3 討論

隨著介入技術(shù)的逐漸發(fā)展，目前PCI已成為治療冠心病罪犯血管再通的一個(gè)重要手段，冠心病介入治療的時(shí)機(jī)選擇原則是盡早、完全、持續(xù)開(kāi)通罪犯血管的血流，盡可能挽救頻臨壞死及冬眠心肌，改善心功能，降低病死率［2］。

國(guó)外資料顯示，急診PCI治療AMI能持久地開(kāi)通和恢復(fù)IRA的血流，挽救瀕死心肌，改善愈后［3］。擇期PCI不但延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活不便。許多國(guó)內(nèi)及國(guó)外研究報(bào)道，急診PCI和擇期PCI在成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面十分相似，但是急診PCI患者手術(shù)時(shí)間早，為壞死心肌贏得了恢復(fù)時(shí)機(jī)，抑制了心室重構(gòu)，降低了病死率;而且縮短了住院日，減低了住院費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量。因此，臨床證實(shí)急診PCI對(duì) AMI患者具有可行性和優(yōu)越性［4，5］。而且從機(jī)理上分析:急診PCI可以使AMI患者的IRA早期、完全、持久地開(kāi)通，從而挽救瀕臨壞死的心肌、縮小梗死心肌范圍。而擇期PCI的血運(yùn)重建只能改善“冬眠”心肌的心功能，減少梗死區(qū)的擴(kuò)展、為梗死區(qū)心肌提供側(cè)支循環(huán)。因此，急診 PCI可以改善AMI患者心功能，提高患者遠(yuǎn)期存活率;而擇期PCI只能通過(guò)恢復(fù)“冬眠”心肌的心功能減低心臟事件發(fā)生率［6］。本研究通過(guò)比較急診PCI與擇期PCI治療AMI發(fā)現(xiàn)，急診PCI組的治愈率顯著高于擇期PCI組，而有效率及主要心血管事件發(fā)生率急診PCI組與擇期PCI組無(wú)顯著性差異。說(shuō)明急診PCI組可以改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量。

總之，急診PCI的治療效果優(yōu)于擇期PCI，尤其是在冠脈介入治療中加入了替羅非班的應(yīng)用，更是強(qiáng)化了抗血小板治療，提高了急診PCI成功率。隨著藥物洗脫支架和替羅非班在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，急診PCI在具備介入治療條件的醫(yī)院具有可行性及優(yōu)越性，但是急診PCI對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平、參加手術(shù)人員的配備以及導(dǎo)管室的條件、冠脈病變的特點(diǎn)和患者的一般狀況都有嚴(yán)格要求，我們應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況選擇最佳的介入治療時(shí)機(jī)，為患者提供最佳的治療。

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