曹艷君，張紅雨，吳志國(guó)，張 霞，仇寶華，王立強(qiáng)，王淑靜，梅蓮蓮

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津 301800)

肺血栓栓塞癥是肺動(dòng)脈及其分支被血栓栓子堵塞引起肺循環(huán)障礙的臨床病理綜合癥，是肺栓塞(PE)最常見的一種類型，具有高發(fā)病率、高致死率和高致殘率等特點(diǎn)并受到廣泛關(guān)注。本研究旨在通過比較安置下腔靜脈濾器(VCF)和未安置VCF的PE或存在PE高危因素患者住院期間和出院以后的PE復(fù)發(fā)率、病死率、下肢深靜脈血栓形成(DVT)的再發(fā)以及安置VCF的并發(fā)癥等多個(gè)方面，評(píng)價(jià)安置VCF給患者帶來的臨床收益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年10月～2007年6月確診的PE患者39例，其中男20例、女19例，年齡32～81(51.58±16.82)歲。所有患者經(jīng)肺動(dòng)脈造影、肺通氣灌注掃描或螺旋CT而確診患有PE，經(jīng)超聲或下肢靜脈造影而證實(shí)合并有下肢DVT。所有患者按照是否安置VCF分為兩組:濾器組19例，年齡(50.06 ±15.34)歲;非濾器組20 例，年齡(53.84±18.22)歲。兩組均接受規(guī)范的抗凝、溶栓或?qū)Ч芙槿胫委?。兩組一般臨床情況，包括年齡、性別、住院時(shí)間，所患PE的臨床類型(大塊PE、次大塊PE、非大塊PE)，下肢靜脈曲張病史、高血壓病史、矯形外科疾病、婦科疾病、神經(jīng)科疾病等基礎(chǔ)病和伴發(fā)病，腫瘤、外科手術(shù)、慢性心肺疾病和蛋白C、S缺乏等原發(fā)高凝狀態(tài)，口服避孕藥史，溶栓和抗凝的治療情況，DVT的存在以及血栓水平等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出院時(shí)，96.88%的患者在接受口服抗凝藥治療。

1.2 VCF放置方法 本研究應(yīng)用的VCF包括VenaTech-LP、BNF和TrapEase濾器。根據(jù)下肢靜脈和下腔靜脈(IVC)造影結(jié)果選擇合適的手術(shù)入路，適合的濾器類型，標(biāo)記腎靜脈位置，在X線透視下將濾器頂端定位在右腎靜脈開口下緣1～1.5 cm水平精確釋放。濾器放置成功后，再次行IVC造影，觀察造影劑通過濾器情況以及濾器有無傾斜、漂移。術(shù)后對(duì)無抗凝禁忌者，常規(guī)普通肝素、低分子肝素抗凝或尿激酶溶栓治療。5 d后加用華法令，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)＞2.0后停用肝素。華發(fā)令至少持續(xù)6～12個(gè)月，對(duì)于靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，予長(zhǎng)期抗凝治療。

1.3 出院后隨訪情況 隨訪內(nèi)容包括任何新出現(xiàn)的靜脈血栓栓塞的癥狀、下肢水腫復(fù)發(fā)及栓塞后綜合征、抗凝維持時(shí)間、嚴(yán)重出血、PE復(fù)發(fā)、死亡以及具體死亡原因。隨訪時(shí)間3 a。疑診PE復(fù)發(fā)的患者行CT、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影以確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。住院期間和隨訪期間主要事件率的比較，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行累計(jì)率的計(jì)算以及Log-rank檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 VCF安置結(jié)果 濾器組19例在VCF放置術(shù)前成功施行了IVC造影。IVC均通暢，未見有血栓形成;僅1例女性患者顯示為雙IVC畸形。VCF置放通路:右股靜脈13例，左股靜脈5例，右頸內(nèi)靜脈1例。本組放置VenaTech-LP濾器11枚、TrapEase濾器5枚和BNF濾器3枚。復(fù)查IVC造影顯示IVC均通暢，未見造影劑滯留和外溢;僅1例經(jīng)左股靜脈置放的濾器出現(xiàn)傾斜，濾器長(zhǎng)軸與IVC長(zhǎng)軸之間的角度 ＜18°。

2.2 住院期間總病死率比較 濾器組死亡1例(5.26%)，死因?yàn)樾脑葱孕菘?非濾器組死亡7例(35.00%)，其中6例死于大塊PE，1例死于腎功能衰竭。兩組總病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.016)。

2.3 隨訪結(jié)果 濾器組隨訪3.0～3.5 a、平均3.3 a，非濾器組隨訪3.1 ～3.6 a、平均3.4 a。兩組患者均無失訪。兩組抗凝藥使用無差別，隨訪期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血性并發(fā)癥。①PE復(fù)發(fā)率:非濾器組PE復(fù)發(fā)率為30.77%(4/13)，濾器組無PE復(fù)發(fā)，P＜0.05。②病死率比較:濾器組死亡1例，于6個(gè)月時(shí)死于急性廣泛前壁心肌梗死;非濾器組死亡2例，分別于隨訪1周和2個(gè)月時(shí)死于PE復(fù)發(fā)，P=0.015。③DVT復(fù)發(fā)情況:濾器組和非濾器組各1例下肢水腫加重，分別經(jīng)超聲和造影示DVT血栓增多，P=0.100。④濾器置入長(zhǎng)期并發(fā)癥:共2例。1例置入BNF濾器的患者，在術(shù)后16個(gè)月發(fā)現(xiàn)慢性IVC穿孔，濾器鉤腳穿孔至腹主動(dòng)脈，但無腹膜后血腫發(fā)生。另1例置入VenaTech-LP濾器的雙IVC畸形的患者，發(fā)現(xiàn)濾器逐漸向足側(cè)移位，濾器由原來的L2～L3下移3 cm。以上患者隨訪中均無自覺癥狀。未見濾器放置部位IVC血栓形成。

3 討論

下肢DVT是導(dǎo)致PE的最主要原因。由于二者具有高度的相關(guān)性，PE和DVT己經(jīng)被許多學(xué)者認(rèn)為是同一疾病的不同階段。有文獻(xiàn)報(bào)道PE已躍居急性心血管疾病致死病因的第3位?？鼓委熓欠乐蜳E的基石，但對(duì)有抗凝禁忌、無效或抗凝治療并發(fā)癥的患者，安置VCF是預(yù)防PE發(fā)生、降低其發(fā)病率、病死率的關(guān)鍵手段［1］。

臨床上安置濾器的主要通路有經(jīng)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈和右肘前靜脈。經(jīng)股靜脈途徑最為常用。本研究濾器組中，18例選擇股靜脈入路，1例選擇右頸內(nèi)靜脈置入。1例雙IVC畸形，由于雙IVC在較低水平(L4)匯合成為一共干IVC，故選擇在共干IVC內(nèi)置入VCF。濾器置入過程中應(yīng)注意濾器的精確定位，濾器釋放的正確位置應(yīng)在雙腎靜脈與髂靜脈之間的IVC內(nèi)。本研究中未發(fā)生與置入操作相關(guān)的并發(fā)癥。

安置VCF能有效預(yù)防PE的發(fā)生［2］。有研究表明，髂股靜脈血栓一旦發(fā)生，未治療組的PE發(fā)生率為60% ～70%，藥物治療組的 PE發(fā)生率為12%［3］。而VCF置入后PE的發(fā)生率可降至0.9%～5.0%［4］。本研究所選擇的病例全部是因PE住院的患者，在多種高危因素相匹配的情況下，隨訪濾器組無PE復(fù)發(fā)，非濾器組復(fù)發(fā)率為30.77%。本研究發(fā)現(xiàn)，放置濾器后致死性PE發(fā)生率的降低更為明顯，這說明濾器不僅能攔截血栓，而且還能切割血栓，使其變小。除住院病死率外，大塊PE發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)因PE復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡是評(píng)價(jià)濾器有效性的另一個(gè)主要終點(diǎn)［5］。本研究中非濾器組有2例分別于急性PE后1周和2個(gè)月時(shí)死于PE復(fù)發(fā)，支持此觀點(diǎn)。

大塊PE是威脅生命的危重癥，可以迅速阻斷主肺動(dòng)脈血流，其直接后果是導(dǎo)致急性右心衰竭和左心輸出量降低、心源性休克甚至猝死。預(yù)防大塊PE死亡以及明顯改善血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵是迅速恢復(fù)肺血流灌注和對(duì)致命性栓子的有效攔截。然而，近1/3的大塊PE患者存在溶栓治療的絕對(duì)禁忌證。大塊PE患者的轉(zhuǎn)歸是決定PE患者住院期間總病死率的主要因素。ICOPER［6］研究證實(shí)溶栓治療不能降低大塊PE患者90 d的病死率和復(fù)發(fā)率，而VCF則可有效預(yù)防上述事件發(fā)生。本研究對(duì)疑診為大塊PE的患者，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影、導(dǎo)管介入和VCF置入序貫治療，使確診、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)可在短時(shí)間內(nèi)迅速、有效地進(jìn)行，顯著降低了大塊PE患者的病死率。

有研究表明，年齡、癌癥、合并慢性心肺疾病以及繼發(fā)于抗凝治療的大出血是影響PE患者長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素。與PREPIC研究不同，本研究從另一側(cè)面證實(shí)了上述觀點(diǎn)。分析原因:①本研究入選病例與PREPIC研究相比較，年齡較小，合并影響長(zhǎng)期預(yù)后的基礎(chǔ)疾病較輕且較少。②VCF能預(yù)防致命性PE的復(fù)發(fā)，無疑對(duì)PE高?；颊咛峁┝俗罴驯Ｗo(hù)。③濾器組患者早期更多地接受了導(dǎo)管介入治療，隨訪期間均接受長(zhǎng)期規(guī)范的抗凝治療，未出現(xiàn)其他研究所面對(duì)的大出血風(fēng)險(xiǎn)。與抗凝治療相比，VCF可以顯著降低PE的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，但是并未顯示出對(duì)DVT防治的有益作用［7］。本研究認(rèn)為對(duì)無禁忌證的VCF患者進(jìn)行長(zhǎng)期嚴(yán)格的抗凝治療是必要的。

濾器并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后即刻或是術(shù)后數(shù)年。本研究有1例于術(shù)后18個(gè)月發(fā)生濾器移位，隨訪無PE癥狀復(fù)發(fā)，未做特殊處理。根據(jù)IVC直徑選擇合適類型的濾器是預(yù)防移位的關(guān)鍵。1例置入BNF濾器的患者，在術(shù)后16個(gè)月發(fā)現(xiàn)慢性IVC穿孔，濾器鉤腳穿孔至腹主動(dòng)脈，追蹤觀察無腹膜后血腫發(fā)生。因此，置入濾器后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪是非常必要的。

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