熊志剛

（江西省豐城市人民醫(yī)院 豐城 331100）

橋本氏病合并甲狀腺癌臨床治療分析

熊志剛

（江西省豐城市人民醫(yī)院 豐城 331100）

橋本甲狀腺腫；甲狀腺癌；甲狀腺切除術

橋本氏病(Hashimoto’s disease,HD)又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，臨床上多見，并發(fā)甲狀腺癌較少，臨床表現(xiàn)不典型，在臨床上有發(fā)展成甲狀腺癌( Throid carcinoma,TC)的可能性或出現(xiàn)壓迫癥狀。我們主張對有結(jié)節(jié)的橋本氏病進行手術治療，1995年3月～2010年3月我們共收治經(jīng)病理證實的橋本氏病76例，其中并發(fā)甲狀腺癌11例。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 橋本氏病76例，合并甲狀腺癌11例，其中男3例，女8例，年齡31～65歲，平均43歲，發(fā)病至就診0.5～13年，平均2.5年。臨床表現(xiàn)：11例甲狀腺均腫大或有結(jié)節(jié)，甲狀腺區(qū)疼痛3例，3例伴有呼吸不暢及局部壓迫癥狀，甲狀腺機能亢進1例，聲嘶2例；甲狀腺彌漫性腫大Ⅰ～Ⅱ度7例，Ⅲ度4例。術前有頸淋巴結(jié)腫大3例，B超提示均有甲狀腺結(jié)節(jié)，直徑0.8～6 cm，4例合并細砂粒樣鈣化。術前均行甲狀腺功能測定，TSH升高3例，T3升高4例，TGAb提高4例，TMAb增高5例，T4升高2例。

1.2 治療方法 11例均行手術治療。3例有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術前行細胞學穿刺證實，另8例為術中冰凍證實。雙側(cè)甲狀腺全切除4例，一側(cè)全切除加對側(cè)次全切除4例，一側(cè)全切除加對側(cè)部分切除3例，均行峽部切除，清掃一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)5例。術后終生服用甲狀腺素片。

1.3 結(jié)果 術后病理結(jié)果均為橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌。其中甲狀腺乳頭狀腺癌9例，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；濾泡狀癌2例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。1例濾泡狀癌術后半年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行I131內(nèi)照射治療。術后隨訪6個月～15年，無局部復發(fā)，均生存至今。

2 討論

橋本氏病合并甲狀腺癌的發(fā)生率為0.5%～26.1%[1]，本組發(fā)病率14.47%(11/76)，分析與環(huán)境、地區(qū)因素有關。目前，關于橋本氏病合并甲狀腺癌的發(fā)病機制尚未十分清楚，主要有以下三種學說：（1）HD為甲狀腺癌的癌前病變；（2）HD與甲狀腺癌有共同病因，包括免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)和放射因素，提示甲狀腺癌可能與HD同時發(fā)病或共存；（3）甲狀腺癌引起甲狀腺實質(zhì)淋巴細胞浸潤。多數(shù)學者的觀點傾向于前兩種機制共同作用[2]。有學者認為HD合并甲狀腺癌的發(fā)病與基因RET/TC1和RET/TC3的表達增高有關[3]。另外，有學者認為P63、GALEC2TIN3、CITED1、FN1、C19和GAL3等基因的表達異常與HD合并甲狀腺癌相關[4～5]。

臨床上橋本氏病合并甲狀腺癌診斷困難，多由術中、術后病理確診。對已確診的橋本氏病要檢查是否合并其他甲狀腺疾病，避免漏診。結(jié)合本組病例，我們認為，病史較長且近期腫瘤突然生長加速，或出現(xiàn)頸部壓迫癥狀如聲嘶、吞咽困難時，應高度懷疑伴有甲狀腺癌。甲狀腺核素掃描檢查為冷結(jié)節(jié)，B超提示頸部淋巴結(jié)黏連腫大，應高度懷疑本病。CT檢查橋本氏病一般表現(xiàn)為密度均勻影像，若腫瘤密度不均勻，邊界不規(guī)則或伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應懷疑癌變；術中需常規(guī)行快速冰凍檢查，其確診率可達90%以上[6]。橋本氏病的手術探查指征：（1）甲狀腺核素掃描示冷結(jié)節(jié)；（2）甲狀腺腫大伴疼痛；（3）頸部淋巴結(jié)腫大并黏連；（4）喉返神經(jīng)受累致發(fā)聲嘶啞；（5）治療過程中仍有對稱和不對稱的甲狀腺增大；（6）甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)不縮小。對有頭頸部照射史等附加危險因素的患者，手術指征還應放寬。術中仔細探查甲狀腺，切除結(jié)節(jié)或術前定位的部分甲狀腺組織并快速冰凍切片。若冰凍病檢結(jié)果為橋本氏病，則應切除峽部，以減輕甲狀腺壓迫，同時根據(jù)甲狀腺腺腫及結(jié)節(jié)情況行腺體部分切除術或結(jié)節(jié)切除術，盡量多保留甲狀腺組織。如術中快速冰凍切片確診為橋本氏病合并甲狀腺癌，則根據(jù)腫瘤大小、病灶類型、分化程度、浸潤和轉(zhuǎn)移以及患者的身體狀況決定具體手術方案。術中應探查雙側(cè)頸鞘，切取腫大的淋巴結(jié)送快速冰凍切片檢查以決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術。術后予大劑量甲狀腺素，定期隨訪，調(diào)整甲狀腺素用量。橋本氏病合并甲狀腺癌的預后較單純甲狀腺癌好。本組11例無復發(fā)，1例肺轉(zhuǎn)移經(jīng)I131內(nèi)照射治療好轉(zhuǎn)，文獻報道[7]癌灶旁的甲狀腺炎癥淋巴細胞浸潤以及血漿中淋巴細胞滲出，可抑制和減少癌細胞的遠處轉(zhuǎn)移。

[1]崔志剛,壟家鎮(zhèn).甲狀腺功能亢進、橋本病與甲狀腺癌的關系[J].臨床外科雜志,2000,8(4):202

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.054

2010-06-24）

●診療經(jīng)驗●