黃芳 周首邦

（1廣西欽州市中醫(yī)院 欽州535000；2廣西中醫(yī)學(xué)院 欽州535000）

急性腦梗死是指各種原因所致腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧引起的腦組織缺血性壞死。腦缺血、缺氧可造成能量代謝障礙、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基反應(yīng)、細(xì)胞死亡等一系列缺血性連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的死亡。大量研究證明，要挽救腦組織就必須進(jìn)行缺血腦組織再灌注及腦保護(hù)，最大限度地爭(zhēng)取神經(jīng)細(xì)胞的存活，恢復(fù)血流供血、供氧；拮抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌注損傷，真正挽救腦組織；縮小梗死灶面積，降低致殘率和病死率。舒血寧注射液為銀杏葉提取物制劑，主要含有總黃酮醇苷和銀杏內(nèi)酯。研究表明，銀杏葉提取物具有多方面生物效能[1～2]：（1）在血液學(xué)方面可改善微循環(huán)，增加紅細(xì)胞變形能力，拮抗血小板活化因子，抑制血小板的活化與聚集，降低血液黏滯度，抗血栓形成。（2）在能量代謝方面可保護(hù)線粒體的功能，減少酸中毒，清除氧自由基，防止自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，抑制自由基誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡。（3）通過特異性拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，對(duì)抗興奮性氨基酸的毒性作用，減輕腦水腫，減少腦梗死的面積。（4）刺激前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載。黃酮醇苷化合物能調(diào)節(jié)血管張力，改善臟器血液循環(huán)及末梢微循環(huán)，增加紅細(xì)胞的變形能力；，銀杏內(nèi)酯則具有很強(qiáng)的血小板受體阻斷作用，抑制血小板的聚集性，使血漿纖維蛋白原（FIB）溶解，降低全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原，增加紅細(xì)胞攜氧能力等。舒血寧已在臨床上廣泛用于治療腦梗死，為更好發(fā)揮其效能，現(xiàn)將其聯(lián)合運(yùn)用治療腦梗死的療效研究綜述如下。

1 與阿加曲班聯(lián)合治療急性腦梗死

凝血酶抑制劑阿加曲班（Argatroban）又稱MD-805，是日本三菱化學(xué)所首先合成的精氨酸衍生物，其作用機(jī)制為通過與凝血酶催化位點(diǎn)可逆性結(jié)合，達(dá)到抑制凝血酶的作用。作為一種選擇性凝血酶抑制劑，在直接作用于凝血酶的同時(shí)并不抑制其他絲氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、Xa因子、血纖維蛋白溶酶和激肽釋放酶等[3]，與肝素相比，出血傾向小，安全性較高。孟麗莉等[4]研究認(rèn)為阿加曲班聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死的臨床顯效率及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯均優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著，安全性高，臨床值得推廣。

2 與奧扎格雷鈉聯(lián)合治療急性腦梗死

奧扎格雷鈉為凝血惡烷A2（TXA2）合成酶抑制劑，能選擇性抑制TXA2合成酶，使其失去活性，抑制生成血栓素A2（TXA2），具有抗血小板聚集、擴(kuò)張腦血管、降低血液黏度、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、消除腦血管痙攣、防止血栓形成等作用，從而可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，使血液流速加快血液黏度下降增加組織血液供給[5]。田秀芳等[6]、朱秀梅[7]、胡艷[8]、楊照玲[9]、賈中海[10]臨床研究發(fā)現(xiàn)，奧扎格雷鈉與舒血寧聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死具有協(xié)同作用，比單獨(dú)應(yīng)用舒血寧效果好，且無明顯副作用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3 與巴曲酶、降纖酶聯(lián)合治療急性腦梗死

巴曲酶是強(qiáng)力降纖酶制劑，主要通過將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的濃度，不僅可降低血黏度，改變血液流變學(xué)，還能抑制血栓形成[11]。降纖酶化學(xué)成分為類凝血酶，其可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物，使纖溶酶原激活從而降低血漿纖維蛋白原濃度，減少纖溶酶原激活物抑制劑而發(fā)生溶栓；降低血液黏度，抑制紅細(xì)胞聚集及沉降，增加紅細(xì)胞變形能力，減少血小板聚集，改善微循環(huán)；同時(shí)可清除自由基及抗脂質(zhì)過氧化，從而保護(hù)腦組織[12]。葛建國(guó)等[13]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用巴曲酶聯(lián)合舒血寧注射液治療急性腦梗死，并與巴曲酶聯(lián)合常規(guī)治療及常規(guī)治療相比較，結(jié)果提示，前者的療效優(yōu)于后兩者。葉常青等[14]認(rèn)為，舒血寧與東菱迪夫聯(lián)合用藥，藥效互補(bǔ)，療效肯定，是治療急性腦梗死的有效方案。高敏等[15]研究表明，對(duì)于腦梗死急性期病人采用降纖酶、舒血寧注射液頸動(dòng)脈灌注治療較之靜脈輸注治療，對(duì)提高治療成功率、降低致殘率具有更大的臨床意義。而梁紅斌[16]臨床觀察發(fā)現(xiàn)降纖酶聯(lián)合舒血寧能有效對(duì)抗血小板聚集，阻止腦梗死的進(jìn)展，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 與低分子肝素聯(lián)合治療急性腦梗死

低分子肝素鈉具有持久的抗血栓形成作用，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶和Ⅹa因子的滅活；能促進(jìn)血管1-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用；能與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)抗栓作用[17]。劉國(guó)慶[18]臨床研究認(rèn)為大劑量低分子肝素聯(lián)合舒血寧治療伴頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死是安全、有效的，且可顯著減少腦梗死的復(fù)發(fā)。郭輝棟等[19]認(rèn)為低分子肝素鈉合舒血寧治療腦梗死，能使神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善，生活質(zhì)量明顯提高，顯著降低血液黏稠度，擴(kuò)張腦血管，改善腦功能，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。方振輝等[20]、夏云[21]、蔣旭九等[22]臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)舒血寧聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展性腦梗死具有較好效果。

5 與高壓氧聯(lián)合治療急性腦梗死

高壓氧治療機(jī)制是：（1）高壓氧可減輕腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓。（2）高壓氧可快速提高腦組織的氧含量及氧儲(chǔ)量，改善腦組織和周身組織缺氧，減少腦細(xì)胞的變性壞死。（3）高壓氧下可增加腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離，可彌補(bǔ)因腦水腫使毛細(xì)血管間距離加大而出現(xiàn)的缺氧區(qū)域。（4）高壓氧下可增加對(duì)病灶周圍（缺血半暗影區(qū)）的受損細(xì)胞的供氧，加速受損細(xì)胞恢復(fù)。（5）高壓氧可以加速膠原纖維、毛細(xì)血管的再生，加速病灶的修復(fù)。（6）高壓氧下可增加椎-基底動(dòng)脈血流量，可提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，加快意識(shí)恢復(fù)速度，從而維持生命功能的正?；顒?dòng)[23]。徐利遠(yuǎn)[24]、石廣蓮等[25]臨床觀察發(fā)現(xiàn)高壓氧聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死療效明顯優(yōu)于單用舒血寧，未見毒性反應(yīng)增加，且兩種治療方法的結(jié)合，協(xié)同改善微循環(huán)，促進(jìn)腦組織的氧合作用，并抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，提高有效率，減少后遺癥，值得臨床推廣。王志藝等[26]研究發(fā)現(xiàn)，舒血寧注射液結(jié)合高壓氧治療急性腦梗死，比一般常規(guī)藥物加高壓氧或舒血寧治療療效更顯著，總有效率高，能提高病人生存質(zhì)量，改善病殘程度，降低病死率及致殘率，并且無明顯不良反應(yīng)，安全可靠，費(fèi)用低，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

6 與納洛酮聯(lián)合治療急性腦梗死

納洛酮是阿片受體的特異性拮抗劑，極易通過血腦屏障，與腦內(nèi)嗎啡受體結(jié)合成為競(jìng)爭(zhēng)性嗎啡抑制劑，使β-內(nèi)啡肽失活，從而一定程度上阻斷這類物質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)；同時(shí)納洛酮作為腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑，改善平均動(dòng)脈壓，減輕再灌注損傷，改善組織的氧合作用，保護(hù)神經(jīng)元，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[27]。黃劍臻等[28]、常廣樹[29]、邱承堯[30]報(bào)道舒血寧注射液聯(lián)合納洛酮治療急性腦梗死有協(xié)同作用，能有效改善循環(huán)，增加缺血區(qū)血流量，保護(hù)腦細(xì)胞，阻斷繼發(fā)性腦損害過程，抗血小板形成，從而降低病死率和致殘率，具有起效快、安全高效的優(yōu)點(diǎn)，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。張?jiān)螺x等[31]臨床研究表明，對(duì)急性腦梗死昏迷患者采用納洛酮與舒血寧聯(lián)合治療較常規(guī)治療及常規(guī)治療加納洛酮方法效果顯著，其催醒快，使用方便，效果可靠，無毒副作用。在急診搶救急性腦梗死昏迷患者的治療中，早期、足量、持續(xù)聯(lián)合使用納洛酮及舒血寧，值得臨床推廣。

7 與依達(dá)拉奉聯(lián)合治療急性腦梗死

依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑，化學(xué)名為3-甲基-1-苯基-2-比唑啉-5-酮，是目前唯一在臨床上用于治療腦血管病的自由基清除劑。實(shí)驗(yàn)證明依達(dá)拉奉具有以下功能：清除缺血、再灌注后腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)；抑制腦缺血后梗死區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；抑制脂質(zhì)過氧化，顯著縮小梗死面積，減輕血腦屏障的破壞和能量生成障礙；抑制炎性介質(zhì)白三烯的形成，明顯減輕I/R所致腦水腫。臨床研究也證實(shí)急性腦梗死患者在發(fā)病72 h內(nèi)應(yīng)用依達(dá)拉奉可減少梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[32]。張明虎[33]、徐捷[34]、張玲[35]、江玉山等[36]、楚海波等[37]研究表明，舒血寧注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦梗死可明顯改善神經(jīng)功能，有效改善急性腦梗死神經(jīng)功能缺損和日常生活能力，提高療效，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

8 其他

陽曉等[38]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，前列腺素E1結(jié)合舒血寧注射液治療缺血性腦梗死療效確切、安全，不良反應(yīng)少，一般無需特殊處理，值得臨床推廣使用。盧龍等[39]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肌氨肽苷并舒血寧是臨床治療腦梗死的一種較為有效的方法，值得推廣。董玉玲等[40]臨床觀察表明，舒血寧與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用治療腦梗死，從藥理學(xué)上看起到協(xié)同或增強(qiáng)作用，可減少致殘率，且未見不良反應(yīng)，是安全有效的治療藥物。張靜[41]臨床觀察證實(shí)，舒血寧、鹽酸丁咯地爾對(duì)于腦組織及神經(jīng)損傷的保護(hù)、改善腦血管循環(huán)、治療和預(yù)防腦血管疾病有一定的作用。吳永光[42]報(bào)道舒血寧聯(lián)合氟桂利嗪治療腦梗死有協(xié)同作用，可提高療效和患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。鄧智建等[43]、安麗榮[44]臨床觀察表明，桂哌齊特聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死具有較好的臨床效果，協(xié)同發(fā)揮作用，抑制腦梗死后腦水腫，對(duì)半暗帶具有保護(hù)作用，使腦梗死后損傷得到改善，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率，且兩藥合用較為安全，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

9 評(píng)價(jià)與展望

綜上所述，近幾年對(duì)舒血寧的臨床研究有很大進(jìn)展，舒血寧注射液治療急性腦梗死，與西藥相比，都具有改善腦組織血液循環(huán)，增加腦血流量，降低血管阻力，防止血小板聚集以及去纖、溶栓、降血脂等作用，且在某些方面大大優(yōu)于西藥。隨著經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院越來越重視成本，以求用最小的成本換來最大的效果。因此，怎樣發(fā)揮舒血寧的最大效能，臨床研究不斷推陳出新。以上臨床研究方案可為醫(yī)療決策提供參考，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，給患者提供準(zhǔn)確、有效的藥物治療信息。在臨床工作中，可根據(jù)實(shí)際需要選擇最優(yōu)于患者的治療方案。

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