陸小平 周國林

（江西省吉安市新干縣人民醫(yī)院 新干331300）

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法多樣，手術(shù)治療則以切開復位內(nèi)固定為主，要求恢復關(guān)節(jié)面的平整，固定牢靠，早期進行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥。我科自2008年10月～2010年9月，有選擇性地采用關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)皮中空拉力螺釘及張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折22例，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例中男15例，女7例；年齡24～67歲，平均38歲;類型：橫行骨折15例，縱行骨折3例，上、下極骨折4例，均為橫斷成二塊或粉碎不嚴重的新鮮骨折;左側(cè)12例，右側(cè)10例;損傷原因：摔傷9例，車禍傷11例，墜落傷2例。選擇的病例均為閉合性損傷，皮膚條件良好。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)麻醉后，患肢上止血帶，先常規(guī)作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)皮膚切口5 mm，置入關(guān)節(jié)鏡和滑膜刨刀，鏡下沖洗并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)和骨折塊之間的血凝塊，清除嵌頓于骨折塊之間的軟組織，如有碎小骨塊同時取出，處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷等并發(fā)癥。清理干凈后觀察骨折情況以指導骨折復位和固定。然后伸膝位采用皮膚外擠壓髕骨、克氏針撬撥等方法達到大致復位，鏡下監(jiān)視，調(diào)整骨折復位使達到解剖復位。在復位時需小心仔細，鏡下可用探針幫助復位。據(jù)骨折類型分別由髕骨上下極或內(nèi)外側(cè)經(jīng)皮點狀復位鉗或者大號布巾鉗，夾持骨折兩端維持固定。垂直骨折端平行鉆入2枚克氏針，C臂機透視確認克氏針位置及深度滿意后，測量所需螺釘長度，擰入2枚直徑4.5 mm中空拉力螺釘，保證螺紋完全通過折線起到加壓作用。經(jīng)中空拉力螺釘內(nèi)穿入兩根鋼絲，使用硬膜穿刺針經(jīng)髕前交叉，行8字張力帶鋼絲皮下固定，鏡下及C臂機檢查骨折復位固定良好后縫合皮膚切口，下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，抗炎消腫治療，術(shù)后第2天開始患肢肌肉等長收縮運動，第3天行CPM機輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每天2次。術(shù)后1周扶拐下床不負重活動，3～4周開始扶拐部分負重，拍片復查確定骨折愈合良好后即可完全負重行走。

1.4 療效評定方法 根據(jù)胥少汀等[1]綜合評分法：膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。膝關(guān)節(jié)活動范圍，優(yōu)：正常141～150 °，4 分；良：121～140 °，3 分；中：91～120°，2分；差：小于90°，1分。骨折復位（以關(guān)節(jié)鏡下骨折端關(guān)節(jié)面為準），優(yōu)：解剖復位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯位＜1 mm或裂隙＜2 mm，3分；可：關(guān)節(jié)面錯位1～2 mm，裂隙 ＞2 mm，2分；差：關(guān)節(jié)面錯位 ＞2 mm，1分?？傇u分：優(yōu) 11～12分；良 8～10分；可5～7分；差＜5分。

2 結(jié)果

本組22例均獲得術(shù)后隨訪6～30個月，平均10個月，骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)骨折移位、臺階樣改變、骨不連、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)后3～4個月膝關(guān)節(jié)伸屈范圍為0～150°，功能恢復滿意。骨折愈合時間，最短6周，最長12周，平均8.1周。結(jié)果優(yōu)15例，良7例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

髕骨骨折是常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由于直接暴力或間接暴力所致。治療時要求關(guān)節(jié)面復位良好，骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能恢復好，并發(fā)癥少。合并伸膝支持帶撕裂的骨折、開放性骨折、骨折移位＞3 mm和/或關(guān)節(jié)面臺階＞2 mm為手術(shù)治療的適應(yīng)證[2]。既往對有移位骨折多采用切開復位內(nèi)固定治療，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大，膝關(guān)節(jié)功能恢復慢，術(shù)后下蹲時因手術(shù)瘢痕而產(chǎn)生膝前痛，而且由于術(shù)中不能直視關(guān)節(jié)面，少數(shù)病人骨折不能達到解剖復位，髕骨關(guān)節(jié)面不平整導致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等，嚴重影響治療效果。為了避免開放性術(shù)式的這些缺點，我們采用了關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下可直視關(guān)節(jié)面達到解剖復位，減少了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。對于髕骨骨折同時并發(fā)軟骨損傷、半月板損傷、韌帶損傷等，開放手術(shù)難以觀察和處理，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可直接處理關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還可以沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨塊和脫落的軟骨片，避免關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，而骨折端血凝塊、碎骨塊及嵌頓的軟組織的清理亦有助于骨折復位固定。由于經(jīng)皮固定操作是在關(guān)節(jié)腔外進行，基本不打開關(guān)節(jié)腔，最大限度地減少了關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾，從而有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

髕骨骨折的固定方法最常用的是克氏針張力帶固定，還有鋼絲環(huán)扎、記憶合金髕骨爪、髕骨抱聚器固定以及可吸收材料內(nèi)固定等，但是容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：克氏針尾刺激軟組織致疼痛；內(nèi)固定物刺破皮膚造成感染；鋼絲斷裂、滑脫造成復位丟失等。中空拉力螺釘加鋼絲張力帶固定作為傳統(tǒng)術(shù)式的一種改良，減少了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，既具備了對骨折端加壓的力學特性，又起到了張力帶的作用，固定更可靠。Carpenter等[3]對常見髕骨內(nèi)固定術(shù)式進行的力學試驗對比已證實，空心釘鋼絲張力帶固定力學強度最高。國內(nèi)學者[4～5]研究認為，空心釘張力帶較鋼絲張力帶有較大的力學強度，完全可以支持早期功能鍛煉；拉力釘使骨折端緊密嵌壓，為骨折早期愈合創(chuàng)造了條件。采用本方法治療髕骨骨折應(yīng)該首選橫斷、縱形及斜行等骨折塊為二大塊的病例，嚴重粉碎性骨折在鏡下難以復位和固定。術(shù)中應(yīng)使加壓螺釘?shù)穆菁y段完全跨過骨折線，盡量讓螺釘全長埋入髕骨骨質(zhì)內(nèi)，使鋼絲完全和髕骨上下極接觸，才能在關(guān)節(jié)屈伸過程中對骨折塊真正起到張力帶的加壓作用。林源等[6]認為，這樣做的目的是為了減少螺釘對鋼絲的切割，固定更可靠。另外，采用本方法治療髕骨骨折愈合后亦可以微創(chuàng)取出內(nèi)固定物，極大的減少了二次手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，我們認為關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮中空拉力螺釘及張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠提高復位質(zhì)量，固定可靠，還可以同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并癥，有利于關(guān)節(jié)早期進行功能鍛煉，術(shù)后恢復快，有效地減少了各種并發(fā)癥，具有良好的治療效果，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

[1]胥少汀,于學均,劉樹清,等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,1987,7(6):309-314

[2]Kose KC,Kuru I,Maralcan G,et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(1):77-78

[3]Carpenter JE,Kasman RA,Patel N,et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Orthop Trauma,1997,11(5):351-356

[4]王一農(nóng),溫鵬,王以進,等.空心加壓螺釘治療髕骨骨折的生物力學研究及臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2002,24(7):541-543

[5]王立冬,吳國正.空心釘張力帶與克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].實用骨科雜志,2005,11(4):371-372

[6]林源,王進軍,曲鐵兵.空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫形骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(1):14