周 軍 王娟茹

活體肝移植(live donor liver transplantation，LDLT)具有供肝質(zhì)量可靠，可選擇適當(dāng)移植時(shí)機(jī)，供、受者間大多具有較近的血緣關(guān)系，基因組結(jié)構(gòu)近似，免疫排斥反應(yīng)較輕等優(yōu)點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)各大移植中心的LDLT正迅速開展并逐漸成為主流［1］。2008年8月～2009年12月，我院實(shí)施活體肝移植共6例，取得了較好的效果。現(xiàn)將有關(guān)活體肝移植供肝切取手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組受體及供體各6例，供體均為男性，平均體重66.5 kg，平均年齡22歲。其中3例為兄弟供肝，2例為甥舅供肝，1例為姑侄供肝。ABO血型均相符。切取的移植肝為右半肝。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 人員準(zhǔn)備 配備3名肝移植手術(shù)組護(hù)士，1名器械護(hù)士，2名巡回護(hù)士，要求無菌觀念強(qiáng)、動(dòng)作敏捷、熟悉儀器操作，術(shù)前參加病例討論，了解供體資料、手術(shù)方法及配合步驟。

2.1.2 儀器準(zhǔn)備 準(zhǔn)備多功能可透視手術(shù)床、C形臂透視機(jī)、彩色超聲儀、超聲碎吸刀、氬氣電刀、滴水雙極電凝、手術(shù)顯微鏡、加溫輸血器、修肝專用臺(tái)等。所有儀器設(shè)備均在手術(shù)前1 d檢查、調(diào)試，避免因儀器故障影響手術(shù)。

2.1.3 器械及物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備肝葉切除常規(guī)器械、自動(dòng)牽開器，各種型號(hào)的血管阻斷鉗、無損傷鑷、持針器、血管剪、鈦夾鉗及血管夾、膽道探子、血管吊帶等。備齊術(shù)中所需各種型號(hào)的血管縫線(Prolene)、可吸收線(PDS)、敷料包、手術(shù)衣等。止血材料醫(yī)用生物蛋白膠、速即紗。手術(shù)用藥復(fù)方泛影葡胺、美蘭。

2.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 百級(jí)潔凈手術(shù)室。

2.1.5 供體準(zhǔn)備 術(shù)前訪視能減輕擇期手術(shù)患者的焦慮程度，特別是入手術(shù)室后麻醉前的焦慮程度［2］。對(duì)患者提出的問題耐心解答，解除其緊張、焦慮心理。術(shù)前按肝膽全麻手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 術(shù)前30～60 min開啟層流凈化裝置，調(diào)節(jié)室溫24～26℃，手術(shù)臺(tái)油布下預(yù)置加溫毯、硅膠墊。

2.2.1.2 熱情接待供肝者，操作耐心解釋。建立靜脈通道，保證靜脈輸液通暢。患者取仰臥位，雙腿電熱毯覆蓋(40℃)，雙上肢外展，棉墊包裹，枕下置頭圈。足踝棉墊包裹。麻醉完成后，留置胃管、尿管，患者腰背墊一海綿墊，以利術(shù)野暴露。妥善固定各類管道和導(dǎo)線。

2.2.1.3 合理放置各種儀器、設(shè)備，以不影響術(shù)者操作為原則。常規(guī)消毒鋪巾后，接好氬氣電刀、負(fù)壓吸引裝置，協(xié)助技術(shù)人員調(diào)整儀器，做好術(shù)中膽道造影、血管超聲準(zhǔn)備。必要時(shí)協(xié)助術(shù)者佩戴手術(shù)顯微鏡。

2.2.1.4 術(shù)中觀察，密切觀察患者生命體征、尿量，巡視各類管道和導(dǎo)線。為預(yù)防壓瘡，每隔1～2 h按摩枕部、足跟，在不影響手術(shù)情況下活動(dòng)肢體。隨時(shí)觀察儀器的變化，確保儀器設(shè)備的正常運(yùn)作。

2.2.1.5 隨時(shí)供應(yīng)術(shù)中需要，嚴(yán)格物品清點(diǎn)核對(duì)制度，及時(shí)記錄物品增減。

2.2.1.6 供肝修整配合。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)備修肝臺(tái)、修肝盆及器械、肝素鹽水(500 ml生理鹽水中加入12 500 U肝素)、7－0 Prolene血管縫線、PDS 7－0可吸收線、灌注管、4℃的離體肝臟保存液(HTK液)2 000 ml、滅菌生理鹽水碎冰、冰屑適量。助手取下供肝，迅速將移植肝放入盛滿碎冰的肝臟保存液容器中，使用4℃的離體肝臟保存液自門靜脈右支、肝動(dòng)脈灌洗直至肝內(nèi)血液完全流出為止，稱重;修整管道，待吻合。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 器械護(hù)士提前30 min洗手，準(zhǔn)備器械及一次性用物，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布等所有手術(shù)臺(tái)上物品。協(xié)助醫(yī)師鋪巾、粘貼雙袋護(hù)皮膜，固定吸引管、氬氣電刀線。固定超聲碎吸刀手柄、滴水電凝鑷子。

2.2.2.2 手術(shù)采取右肋緣下切口，上至劍突，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)至左肋緣下。進(jìn)腹后，探查肝臟無異常，協(xié)助醫(yī)師安裝懸吊式肝拉鉤。固定彩色多普勒探頭導(dǎo)線。切除膽囊，膽道探子探查膽管，插頭皮針軟管并縫針固定，經(jīng)軟管注射復(fù)方泛影葡胺，行術(shù)中C型臂透視，明確肝內(nèi)膽管行徑;彩色B超檢查肝右靜脈、肝中靜脈及門靜脈走行，重點(diǎn)是肝中靜脈。

2.2.2.3 離斷肝周韌帶，游離供肝。解剖肝門，分離好肝動(dòng)脈、門靜脈屬支及左右肝管后，用血管夾試行阻斷肝動(dòng)脈右支、門靜脈右支。觀察右肝血供范圍，預(yù)定切除線，于肝下放置指示帶，并用止血鉗固定。離斷肝實(shí)質(zhì)前，縫4－0 Prolene墊速即紗做標(biāo)記牽引線。術(shù)者使用超聲碎吸刀切肝，助手滴水電凝止血，切開肝組織直至下腔靜脈前方。沿預(yù)定切線鉗夾切斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支、右肝管、肝右靜脈、肝中靜脈。血管和膽管兩端均需夾閉再切斷，結(jié)扎、縫扎或鈦夾夾閉血管和膽管。粗大的肝靜脈分支，供肝夾閉以備吻合，保留部分縫扎。至第一肝門，使用分離鉤、精細(xì)組織剪解剖肝管。備PDS縫線縫閉右肝管。繼續(xù)切肝使右半肝完全游離。門脈鉗、動(dòng)脈夾阻斷管道，依次切斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支、右肝靜脈，完整切除帶肝中靜脈的供肝。

2.2.2.4 血管縫線縫閉肝中靜脈、門靜脈右支、肝動(dòng)脈殘端。供體肝斷面出血縫扎。造影劑插入肝管造影，C型臂透視、B超確認(rèn)供體左肝膽道、血管系統(tǒng)完整。PDS 6－0縫合膽管，注入美蘭査膽漏，PDS 7－0修補(bǔ)。氬氣電刀徹底止血，噴生物蛋白膠。鐮狀韌帶固定。肝斷面放置引流管，常規(guī)清點(diǎn)，關(guān)閉腹腔。

3 結(jié)果

手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備充分，護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，與術(shù)者配合默契。6例供肝切取及修整手術(shù)順利，供體手術(shù)時(shí)間6～9 h，出血量200～450 ml，供肝熱缺血均為0 min，質(zhì)量良好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討論

由于活體供者是完全健康的人，有決心克服手術(shù)的疼痛及風(fēng)險(xiǎn)來拯救垂危的患者，表現(xiàn)出了極大的愛心及奉獻(xiàn)精神，因而長(zhǎng)期以來移植界對(duì)供者的安全極為關(guān)注［3］。保證供體安全是活體肝移植的首要原則［4］，要求手術(shù)者必須有精湛的技術(shù)，手術(shù)室人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心。

術(shù)前器械護(hù)士、巡回護(hù)士都必須全面了解手術(shù)方法，參與配合技術(shù)和方法的討論，熟悉各種儀器、設(shè)備的操作，充分做好各種物品的準(zhǔn)備［5］。術(shù)中所有器械均采用高壓蒸汽滅菌法滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。嚴(yán)格無菌操作，保持術(shù)野周圍及器械臺(tái)面干燥，防止污染。減少不必要的走動(dòng)，謝絕參觀。手術(shù)室的配合與供肝切取的成敗密切相關(guān)。

巡回護(hù)士的工作較一般肝膽全麻手術(shù)不同，要求熟悉多項(xiàng)儀器操作，同時(shí)高度關(guān)注手術(shù)進(jìn)程。超聲碎吸刀在肝切除的應(yīng)用十分重要，氬氣刀、滴水雙極電凝主要用于止血，正確連接調(diào)試是手術(shù)順利進(jìn)行的有利保證;配合放射、B超，緊跟手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)做好修肝準(zhǔn)備。供肝修整是活體供肝切取的重要步驟，是縮短冷缺血時(shí)間的前提。巡回護(hù)士必須全面了解手術(shù)進(jìn)展。供肝摘取后立即放入修肝盆，連接4℃ HTK進(jìn)行肝灌注，最大限度減少供肝熱缺血時(shí)間，保證供肝質(zhì)量。

相對(duì)于一般肝切除，對(duì)洗手護(hù)士也有更高的要求，既要保證切除的供肝供受體使用，又要保證剩余的肝臟功能良好，手術(shù)節(jié)奏更快更緊湊。器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟，同時(shí)與術(shù)者配合默契，要穩(wěn)、準(zhǔn)、快。由于手術(shù)臺(tái)有大量管線、氬氣刀、超聲碎吸刀、滴水雙極電凝、吸引器管、B超導(dǎo)線等，根據(jù)手術(shù)步驟的需要，按順序整理，隨時(shí)供應(yīng)術(shù)中使用。注意保護(hù)好超吸刀頭，防止碰及金屬器械或硬物，以免損壞刀頭，超聲碎吸刀暫時(shí)不用時(shí)及時(shí)抽吸生理鹽水，沖洗管道，防止組織或血痂堵塞管道，影響手術(shù)進(jìn)展。手術(shù)中顯微縫線，從4－0到8－0用量很大，隨時(shí)注意縫針的回收。

活體肝移植擴(kuò)大了供肝來源，減少了供肝的冷熱缺血時(shí)間，從而提高了供肝的質(zhì)量，為更多的終末期肝病患者，尤其為那些病情發(fā)展快、無法長(zhǎng)時(shí)間等待的患者帶來了福音。中國(guó)肝移植注冊(cè)網(wǎng)(www.cltr.org)數(shù)據(jù)顯示1993年1月1日～2010年3月5日，中國(guó)肝移植登記17 332例，活體肝移植1 402例，2009年活體肝移植298例。由于供肝來源嚴(yán)重短缺，活體供肝移植逐漸成為一種可接受的替代方法［6］，會(huì)有越來越多的患者通過活體肝移植獲得長(zhǎng)期存活。

手術(shù)中的配合為活體肝移植提供了安全、快捷的手術(shù)環(huán)境，為手術(shù)成功提供了重要的保障。

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