張振蘭 姚紹敏

隨著老年人口不斷增加，老年抑郁癥患病率也在不斷增加，據(jù)專家預(yù)測(cè)，到2020年，抑郁癥將成為僅次于癌癥的人類第二殺手，抑郁障礙造成的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)已居各類精神障礙的首位，老年抑郁癥作為老年期常見(jiàn)的精神障礙已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和以人的健康為中心的整體護(hù)理觀的確立，國(guó)內(nèi)外關(guān)于對(duì)老年抑郁癥患者實(shí)施綜合心理行為干預(yù)的研究不斷深入，無(wú)論是在理論方面還是在實(shí)踐方面都有了新的進(jìn)展。其中認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)改善老年抑郁癥的抑郁癥狀，改變自殺觀念，促進(jìn)全面康復(fù)的有效性及可行性已得到諸多證實(shí)?，F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 老年抑郁癥概述

老年抑郁癥是較常見(jiàn)的老年期精神障礙，泛指存在于老年期(年齡≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā))和老年期的各種繼發(fā)性抑郁。它以持久的抑郁心境為主要臨床特征，主要表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、遲滯和軀體不適等，具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向［1］。由于老年人的軀體及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、跨文化的因素、常伴軀體疾病及老年人的生理生化改變，使老年抑郁癥的診斷、治療比青壯年更為復(fù)雜［2］。

2 老年抑郁癥的現(xiàn)狀

2.1 患病率高

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥老人占老年人口的7% ～10%。國(guó)外65歲以上老年人抑郁癥患病率在社區(qū)為8%～15%，在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為30%。Copeland在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明，65歲以上老年人抑郁癥患病率為12.3%［3］。Beekman等在對(duì)55歲以上老年人抑郁癥患病率進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后認(rèn)為，13.5%的老年人有抑郁癥狀。在慢性軀體疾病的基礎(chǔ)上，再患抑郁癥的比例則更高［4］。李淑然、閆芳等［5，6］自1997年至1999年期間，對(duì)北京社區(qū)老年期癡呆和老年抑郁癥開(kāi)展了系列流行病學(xué)調(diào)查，1997年進(jìn)行了患病率調(diào)查，發(fā)現(xiàn)60歲以上老年抑郁癥患病率為1.57%;1999年對(duì)1997年所調(diào)查的人群進(jìn)行了隨訪，得出60歲以上老年抑郁癥的發(fā)病率為1.28%。孟琛等［7］應(yīng)用流行病中心抑郁量表(CES－D量表)對(duì)北京市2 299名老年人進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)按老年人不同年齡組占老年人口的比例調(diào)整的抑郁癥狀標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率為12.9%。呂探云等［8］采用老年抑郁量表(GDS)對(duì)上海市社區(qū)內(nèi)778名65歲以上老年人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果老年抑郁癥狀發(fā)生率為20.8%。河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，從單病種看重性抑郁障礙已經(jīng)成為患病率最高的精神疾病，時(shí)點(diǎn)患病率為 27.0‰(95%CI 24.8 ～29.2‰)，終生患病率為49.5‰(95%CI 44.68 ～50.87‰)，隨著年齡的增長(zhǎng)患病率不斷增加。重性抑郁障礙50～59歲、60～69歲患病率最高，分別為41.26‰，44.19‰。預(yù)計(jì) 2040年老年人口將增至 3.6億，約占總?cè)丝诘?3%［9］。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和老年性疾病發(fā)病率逐漸增高，老年人抑郁癥的患病率也相應(yīng)增高，嚴(yán)重危害著老年人的身心健康，所以老年期抑郁癥已構(gòu)成全球性的重要精神衛(wèi)生問(wèn)題，被世界衛(wèi)生組織列為各國(guó)的防治目標(biāo)之一。

2.2 預(yù)后不良

許多國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，老年抑郁癥預(yù)后較差。李一云等［10］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者中34%預(yù)后較差，其中1/3自殺死亡，2/3趨向慢性化。Kivela［11］對(duì)42例重癥抑郁癥老年人的5年預(yù)后隨訪調(diào)查表明，12%痊愈，26%仍有抑郁，12%為可能癡呆，45%死亡，5%失訪;對(duì)于心境惡劣，36%痊愈，26%仍有殘留抑郁情緒，9%可能為癡呆，25%死亡，4%失訪。蔡焯基等［12］認(rèn)為，老年抑郁癥療效相對(duì)不良，有易發(fā)展為慢性病程的趨勢(shì)。研究表明［13］，生活事件及其產(chǎn)生的心理壓力是促發(fā)抑郁發(fā)作的重要誘因，重大或長(zhǎng)期存在的一定程度的負(fù)性生活事件，是許多抑郁癥患者癥狀反復(fù)并持續(xù)的主要原因。吳紹長(zhǎng)［14］研究發(fā)現(xiàn)較多出現(xiàn)偏執(zhí)、強(qiáng)迫、自責(zé)自罪、激越自殺等認(rèn)知障礙患者，病程易復(fù)發(fā)且呈慢性化。Goodwin FK等［15］認(rèn)為，情感性精神障礙診斷分型有不同的癥狀學(xué)特征，且影響患者的療效及預(yù)后。研究結(jié)果顯示，雙相混合型預(yù)后最差，雙相非混合型次之，而單相抑郁癥預(yù)后相對(duì)較好。閆芳等［16］對(duì)25例老年抑郁癥患者的2年隨訪研究結(jié)果為40%仍為抑郁癥，40%痊愈，20%死亡(其中1例發(fā)展為癡呆)。高之旭等［17］對(duì)1958～1990年出院老年抑郁癥患者106例進(jìn)行了隨訪，實(shí)際隨訪到71例，35例失訪。在71例中，36.6%痊愈，23.9%復(fù)發(fā)，5.7%癡呆，33.8%死亡，其調(diào)查結(jié)果死亡率較高。綜上可見(jiàn)，老年抑郁癥存在復(fù)發(fā)率高，疾病易于遷延轉(zhuǎn)為慢性，預(yù)后不佳。

2.3 伴有軀體疾病

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥老年患者占老年人口的7% ～10%，患有軀體疾病的老年人，其發(fā)生率可達(dá)50%。孫元平等［18］研究結(jié)果提示老年癌癥患者抑郁癥的發(fā)生率為38.18%，發(fā)生率較高。一些軀體慢性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病及癌癥等與軀體功能障礙是老年抑郁癥的重要危險(xiǎn)因子，其中軀體功能障礙和因疾病而導(dǎo)致的殘疾與老年抑郁癥關(guān)系更為密切，可能與老年人自理能力下降有關(guān)［19］。老年抑郁常在患有軀體疾病的情況下發(fā)生，部分軀體性疾病中抑郁癥的發(fā)病率極高。張振蘭等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，403例住院老年精神病患者中合并軀體疾病376例，占93%，其中老年抑郁癥患者192例，無(wú)軀體疾病者11例，占6%，其中合并1種軀體疾病者45例，占23%，兩種及以上軀體疾病者136例，占71%。

2.4 自殺率高

老年人的自殺和自殺企圖50%～70%是繼發(fā)于抑郁癥［21］。研究發(fā)現(xiàn)60% ～90%的75歲以上老年自殺者臨床曾經(jīng)被診斷為抑郁癥［22］。國(guó)外資料顯示，老年人的自殺危險(xiǎn)性明顯高于年輕人。美國(guó)65歲以上的老年人占全國(guó)人口總數(shù)11%，但這一人群的自殺人數(shù)卻占全國(guó)自殺人數(shù)的17%［23］。老年抑郁癥患者自殺的危險(xiǎn)因素主要有:曾經(jīng)有自殺史、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)不完善、合并嚴(yán)重或慢性遷延的軀體疾病、孤獨(dú)無(wú)助、抑郁癥反復(fù)發(fā)作、負(fù)性生活事件、抑郁情緒沒(méi)有及時(shí)得到治療等，對(duì)以上因素及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù)可以幫助患者走出困境，減少自殺行為的發(fā)生。

2.5 伴有認(rèn)知改變

沈漁邨［24］認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙是老年抑郁癥常見(jiàn)的癥狀，約80%的患者有記憶減退的主訴，存在比較明顯的認(rèn)知障礙，類似癡呆表現(xiàn)的占10% ～15%，如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷能力下降。抑郁癥認(rèn)知理論學(xué)派［25］認(rèn)為，決定情緒最主要的因素是認(rèn)知過(guò)程。老年抑郁癥患者常伴有認(rèn)知功能損害，且與癡呆的轉(zhuǎn)化率關(guān)系密切。老年抑郁癥患者常出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，由此造成思維聯(lián)想困難，患者大多數(shù)時(shí)間處于緘默狀態(tài)，老年抑郁癥患者的執(zhí)行功能比年輕抑郁癥患者或無(wú)抑郁癥老年人要差，特別是對(duì)記憶和注意的損害更為明顯，因此老年抑郁癥患者存在廣泛的認(rèn)知功能損害，涉及注意、記憶及執(zhí)行功能［26］。國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為老年抑郁癥除具有一般抑郁癥的典型癥狀外，疑病性、激越性、隱匿性及軀體化癥狀、抑郁癥性假性癡呆等為其特征性表現(xiàn)［27］。Kindermann等［28］研究25例老年抑郁癥患者和20名健康老年對(duì)照的執(zhí)行功能，結(jié)果抑郁癥組在詞語(yǔ)流暢、Mattis癡呆評(píng)定量表中的起動(dòng)與維持、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)中的堅(jiān)持性錯(cuò)誤數(shù)和Stroop試驗(yàn)的得分明顯較差。多項(xiàng)研究證實(shí)，老年抑郁癥患者存在認(rèn)知功能改變，主要表現(xiàn)在注意力、記憶力、理解力及執(zhí)行功能方面的損害。

3 老年抑郁癥的認(rèn)知行為干預(yù)及護(hù)理

老年抑郁癥患者常會(huì)不自覺(jué)的對(duì)自己或事情保持負(fù)向的看法，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)幫助患者檢查其認(rèn)知、邏輯及結(jié)論的正確性，確認(rèn)這些負(fù)向的看法，并幫助建立正向的看法，幫助患者建立自信，并走出抑郁。賈守梅［29］在2004年社區(qū)老年抑郁癥患者的支持性心理干預(yù)研究中，對(duì)干預(yù)組患者給予3個(gè)月的支持性心理干預(yù)，3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者GDS(老年抑郁量表)分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組患者(P＜0.05);干預(yù)組患者GDS分?jǐn)?shù)較干預(yù)前有顯著下降(P＜0.01)，抑郁緩解率顯著高于對(duì)照組患者(P＜0.01);與干預(yù)前相比，干預(yù)組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的情感職能(RE)、活力(VT)、心理功能(MH)、社會(huì)功能(SF)、軀體疼痛(DP)及總體健康(GH)6個(gè)維度的分?jǐn)?shù)均明顯升高，對(duì)照組患者僅在活力(YT)和軀體疼痛(BP)維度有顯著改善。Llewellyn－Jones等［30］曾對(duì)220例護(hù)理機(jī)構(gòu)的抑郁老人進(jìn)行了915個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究，干預(yù)包括綜合學(xué)科的咨詢與合作、對(duì)機(jī)構(gòu)的工作人員和照顧者進(jìn)行老年抑郁癥的識(shí)別和處理培訓(xùn)、對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行健康教育和活動(dòng)安排，結(jié)果表明干預(yù)措施能減輕抑郁癥患者的抑郁程度。馮娟等［31］在2009年對(duì)住院老年抑郁癥患者進(jìn)行了支持性心理干預(yù)研究，采用臨床對(duì)照研究，選擇20例確診的住院患者作為對(duì)照組，給予抗抑郁藥物治療和一般精神科護(hù)理。另外選擇同期住院的與之相匹配的20例患者作為研究組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予支持性心理干預(yù)4周。用Montgomery＆Asberg(MADS)抑郁量表評(píng)定效果。結(jié)果兩組干預(yù)后MADS總分均顯著下降(P＜0.01)，但從第3周開(kāi)始研究組MADS分低于對(duì)照組(P＜0.05)，且兩組MADS各因子分比較顯示，研究組的內(nèi)心緊張、睡眠減少等七項(xiàng)因子分均低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組住院天數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)于臨床住院老年抑郁癥患者，支持性心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療有利于其更快更好的恢復(fù)，有利于其癥狀的改善。袁曉蘭等［32］對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行歸因訓(xùn)練，老年抑郁癥患者58例，隨機(jī)分為歸因訓(xùn)練合并西酞普蘭組(研究組)和單純西酞普蘭組(對(duì)照組)，進(jìn)行對(duì)照研究，采用漢密頓抑郁量表和臨床療效總評(píng)量表(CGI－SI)于治療前及治療后6周末、半年末，進(jìn)行評(píng)分比較。結(jié)果顯示，治療6周末研究組同對(duì)照組評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.01)。治療半年末，研究組和治療6周末同組比較有顯著性差異(P＜0.01)，而對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組半年未復(fù)發(fā)率比較有顯著性差異(P＜0.05)。賈金鼎等［33］使用家庭環(huán)境評(píng)定量表、漢密頓抑郁量表和大體評(píng)定量表等評(píng)定工具，將78例老年抑郁癥患者及家屬隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行家庭心理干預(yù)的對(duì)照研究。3年后隨防，結(jié)果顯示家庭心理干預(yù)可改善老年抑郁癥的預(yù)后。

4 結(jié)論

老年抑郁癥作為全球性重要精神衛(wèi)生問(wèn)題被世界衛(wèi)生組織列入各國(guó)防治目標(biāo)之一，近年來(lái)，隨著老年抑郁癥發(fā)病率的不斷增加，對(duì)老年抑郁癥治療、護(hù)理的研究也在不斷深入，并取得一定成效，如何更有效地幫助老年抑郁癥患者減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低自殺率，改變負(fù)向認(rèn)知，增進(jìn)心身健康，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，仍將是各界醫(yī)護(hù)人員探索研究的重要課題。

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