蔣勤華 夏偉珍

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，易引起全身多臟器功能損害，病死率高達(dá)20% ～30%［1］。在SAP發(fā)病過(guò)程中，組織壞死、大量滲出和繼發(fā)感染均可使體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和釋放大量的內(nèi)源性介質(zhì)和各種細(xì)胞因子，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)。當(dāng)這些炎性介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后，將激活體內(nèi)其他炎性細(xì)胞，釋放更多的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥不斷加劇，形成了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，造成內(nèi)環(huán)境失衡，細(xì)胞凋亡，免疫抑制和器官功能衰竭，這是造成SAP死亡的主要原因［2］。預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生和發(fā)展是治療重癥胰腺炎的重要措施。在影像學(xué)的技術(shù)診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)、抗生素、抑制胰液分泌藥物和胰酶活性藥物的應(yīng)用，再加上內(nèi)鏡介入、中醫(yī)中藥、腹腔灌洗等方法的治療下，通過(guò)護(hù)理人員的密切觀察與精心護(hù)理使大多數(shù)患者度過(guò)了急性反應(yīng)期，后期出現(xiàn)繼發(fā)感染而采用手術(shù)治療的患者明顯減少?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2007年1月～2008年12月共收住SAP患者50例，其中男34例，女16例。年齡最大74歲，最小25歲，平均年齡45.4歲。飲酒者11例，占22%;有膽道疾患者28例，占56%;暴食9例，占18%;病因不清2例，占4%。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有上腹痛或全腹痛，伴或不伴惡心嘔吐，均有上腹壓痛、反跳痛?；?yàn)血尿淀粉酶＞2倍正常值。B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰周急性液體積聚28例，胰腺壞死15例。出現(xiàn)全身并發(fā)癥16例，出現(xiàn)局部并發(fā)癥11例。

1.3 治療

給予禁食水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，使用善寧或施他寧抑制胰腺分泌，使用抑制胰酶活性藥物，中藥生大黃灌腸及胃管注入，預(yù)防性使用抗生素。

1.4 結(jié)果

痊愈出院19例，占38%;明顯好轉(zhuǎn)17例，占34%;好轉(zhuǎn)12例，占24%;死亡2例，占4%。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

SAP起病急，死亡率高，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，給患者帶來(lái)很大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮情緒。因腹痛、腹脹、呼吸困難等，患者生活自理能力下降，各種管道如胃管、尿管都給患者帶來(lái)不適。部分患者情緒低落、缺乏治療信心，甚至不配合治療和護(hù)理。要經(jīng)常與患者談心，發(fā)現(xiàn)其存在的心理問(wèn)題，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。給患者講述相同病情好轉(zhuǎn)的例子，必要時(shí)讓患者之間進(jìn)行溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥

2.2.1 腹痛的觀察護(hù)理 SAP疼痛劇烈，呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常伴有惡心嘔吐，并有不同程度腹脹、腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)腹膜刺激癥等。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛的觀察及評(píng)估，疼痛的變化往往提示病情的進(jìn)展，不容忽視［3］。

2.2.2 全身主要器官的監(jiān)測(cè) 重癥胰腺炎容易累及的兩個(gè)系統(tǒng)是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、氧飽和度及尿量的變化。在炎癥早期，尿量是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標(biāo)。因此，重癥胰腺炎患者一定要保留尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察尿量的變化及尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查，對(duì)監(jiān)測(cè)腎功能及水、電解質(zhì)平衡有重要意義［4］。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 SAP患者常并發(fā)休克、酸中毒、低氧血癥及ARDS、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、CVP、血?dú)夥治觯〞r(shí)查血、尿淀粉酶，電解質(zhì)，肝、腎功能，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，嚴(yán)密觀察患者神志、皮膚色澤、溫濕度等，出現(xiàn)異?；虬l(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處置。

2.3 建立有效的循環(huán)通道

建立2～3條靜脈通道，并行深靜脈穿刺置管術(shù)。及時(shí)補(bǔ)充液體是實(shí)施搶救治療的重要步驟［6］?；颊咭驀I吐、禁食水、胃腸減壓、血液滲出至腹腔、發(fā)熱，有體液不足的危險(xiǎn)，部分患者可并發(fā)休克、急性腎功能不全等。入院后記錄出入液量，為抗休克治療提供依據(jù)。根據(jù)尿量情況適當(dāng)遵醫(yī)囑應(yīng)用速尿和甘露醇防止腎功能衰竭，利于腹水的消散，排出體內(nèi)的毒性物質(zhì)。SAP早期由于大量液體滲出及炎癥介癥的釋放，導(dǎo)致循環(huán)障礙和組織器官的損害，是胰腺進(jìn)行壞死和發(fā)生并發(fā)癥的重要因素。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量的情況下快速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

2.4 抑制胰腺分泌，減輕胰腺病變

抑制胰腺分泌是SAP非手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)［7］。禁食及胃腸減壓是減少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于減少食物和胃酸刺激胰液分泌，并減輕嘔吐、腹脹和腸道衰竭。重癥患者應(yīng)禁食3周以上。嚴(yán)格執(zhí)行禁食及胃腸減壓制度，并注意保持胃管的通暢和有效性，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，并做好患者的口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑使用抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性藥物，并注意劑量、給藥方式、副反應(yīng)，了解藥物之間交叉作用，觀察藥物反應(yīng)。糾正低氧血癥，降低胃腸壓力，緩解疼痛，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。注意保持胃管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防治感染

由于SAP患者長(zhǎng)期禁食、臥床，極易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、口腔、皮膚的感染，故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽，防止肺部感染。保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，觀察口腔黏膜的變化，早期發(fā)現(xiàn)真菌感染。協(xié)助翻身、擦浴，做好頭發(fā)護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，保持床單清潔平整，室內(nèi)空氣清新。同時(shí)防止感染是SAP非手術(shù)治療中的重要一環(huán)，臨床上多主張?jiān)缙诼?lián)合應(yīng)用抗生素［8］。在使用抗生素時(shí)要熟知各類抗生素的半衰期和組織內(nèi)有效濃度，現(xiàn)配現(xiàn)用，準(zhǔn)確掌握給藥方式、時(shí)間、滴速。

2.6 緩解疼痛，減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)

患者多有劇烈腹痛，因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床，周圍不要有危險(xiǎn)物品，監(jiān)護(hù)儀要固定好。協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，并觀察效果。腹脹是SAP常見(jiàn)的癥狀之一，甚至還會(huì)導(dǎo)致腸麻痹性梗阻，可給予芒硝敷于腹部減輕腹脹，生大黃灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，排氣、排便，保持胃腸道功能。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持可保證胰腺炎患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［9］。SAP患者糖和蛋白質(zhì)代謝增加、脂肪代謝改變和胰島素反應(yīng)降低。營(yíng)養(yǎng)支持是重癥胰腺炎患者治療中重要的組成部分，營(yíng)養(yǎng)支持一方面可以維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，保持肝細(xì)胞功能及提高機(jī)體免疫力，有利于控制感染;另一方面適當(dāng)應(yīng)用白蛋白、血漿營(yíng)養(yǎng)支持，另外可提供抗胰酶物質(zhì)，并提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)炎性滲出吸收。

2.8 健康指導(dǎo)

胰腺炎發(fā)病原因與飲食習(xí)慣、大量飲酒、暴飲暴食、膽道疾患、感染等有關(guān)［10］。胰腺炎健康指導(dǎo)應(yīng)貫穿于患者整個(gè)護(hù)理過(guò)程，直至出院。根據(jù)患者的文化程度、年齡、不同階段的健康問(wèn)題和心理狀況，從患者入院的第2～3 d開(kāi)始健康指導(dǎo)。通過(guò)口頭講解、專題講座、書(shū)面發(fā)放宣傳資料、黑板報(bào)、櫥窗等方式進(jìn)行宣教。指導(dǎo)內(nèi)容包括:(1)入院宣教。向患者講解病情、治療方法、各種檢查的目的及藥物知識(shí)等，取得患者的信任與配合。(2)飲食指導(dǎo)。在急性期應(yīng)禁食禁水，待腹痛癥狀緩解后再進(jìn)食，不宜食用高脂、高蛋白的食物，宜食無(wú)脂高碳水化合物的米湯、藕粉、果汁等，禁喝牛奶、豆?jié){，忌辛辣刺激性食物，忌煙酒、濃咖啡。遵從低脂流質(zhì)、低脂半流質(zhì)、低脂軟食，循序漸進(jìn)的原則。飲食不當(dāng)可導(dǎo)致胰腺炎病情的加重或復(fù)發(fā)。(3)注意休息，避免過(guò)勞，保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。急性期絕對(duì)臥床休息，待病情穩(wěn)定后適當(dāng)下床活動(dòng)［11］。(4)出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者掌握繼續(xù)治療與預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)，這對(duì)鞏固療效、提高生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率有著非常重要的意義。

3 討論

急性重癥胰腺炎發(fā)展迅速，進(jìn)行性發(fā)生肺、腎等多器官功能障礙，早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥，病死率高，護(hù)理工作至關(guān)重要。首先護(hù)理人員在思想上要高度重視，對(duì)患者病情作出正確評(píng)估，根據(jù)疾病的特點(diǎn)，早期加強(qiáng)多器官監(jiān)測(cè)，預(yù)防全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展，做好循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及腎功能等的支持療法;其次護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握疾病的有關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行治療，充分保證護(hù)理質(zhì)量;最后護(hù)理人員做好各種基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С质峭炀然颊呱年P(guān)鍵，促進(jìn)患者早日康復(fù)［12］。

［1］ 黃志強(qiáng)主編.現(xiàn)代腹部外科［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:584－593.

［2］ 熊 英.20例急性重癥胰腺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(6):563－564.

，［3］ 顧 沛主編.外科護(hù)理學(xué)(二)［M］.上海:上?？茖W(xué)出版社，2002:178.

［4］ 甘 華.重癥急性胰腺炎治療護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2005，9(19):1795.

［5］ 鄭曉風(fēng)，周蒙滔，張啟瑜.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.肝膽胰外科雜志，1999，11(2):68.

［6］ 郝艷軍，鄭長(zhǎng)青.重癥急性胰腺炎內(nèi)科綜合治療的護(hù)理55例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(5):10 －11.

［7］ 尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:47.

［8］ 舒志軍.重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染及抗生素的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(9):569.

［9］ 傅 蓉.重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2008，17(1):127 －128.

［10］ 杜 桄.重癥急性胰腺炎28例內(nèi)科治療效果分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(3):337.

［11］ 郭玉波，徐福田，高登鵬，等.重癥急性胰腺炎88例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(1):47.

［12］ 李玉霞，劉桂芹，左志輝.80例急性重癥胰腺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，40(12):1527.