牛治英

甲醇(CH3OH)又名木醇，俗名工業(yè)酒精，是一種無(wú)色、透明、易燃、具有揮發(fā)性、略帶酒精味、易溶于水的液體，比重0.79，可經(jīng)過(guò)呼吸道、胃腸道和皮膚吸收中毒。甲醇及其代謝中間產(chǎn)物甲醛和甲酸可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、眼部損害和代謝性酸中毒。有資料報(bào)道，人體攝入甲醇5～10 g可致嚴(yán)重中毒，15 g以上可致失明，30～60 g可致死亡［1］。我科收治1例急性甲醇中毒患者，經(jīng)過(guò)救治與護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，65歲，2010年1月28日13:00口服甲醇500 ml，當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)嘔吐，14:00到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予洗胃處理，洗出淡紅色液體，14:40轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院再次洗胃，輸液治療，患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，16:30送至我科搶救室，來(lái)時(shí)意識(shí)模糊，T 36.5 ℃，P 74 次/min，R 17 次/min，BP 102/64 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1 mm，對(duì)光反射遲鈍，上腹部壓痛。血常規(guī)示:WBC 11.6 ×109/L，N 9.6 ×109/L，血鈉 129.4 mmol/L，動(dòng)脈血?dú)?pH 7.26，PCO229.5 mmHg，PO2163 mmHg，HCO3－13.4 mmol/L。立即給予吸氧，輸液促進(jìn)排泄，應(yīng)用納洛酮、地塞米松、碳酸氫鈉、乙醇等藥物，同時(shí)完善相關(guān)檢查，留置導(dǎo)尿管后，于18:00由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送急診內(nèi)科住院治療。

住院后繼續(xù)給予吸氧、輸液、乙醇應(yīng)用，急診行左股靜脈置管血液透析治療，22:00上機(jī)，29日1:00下機(jī)，時(shí)間3 h，之后患者神志轉(zhuǎn)清。后繼續(xù)應(yīng)用乙醇、納絡(luò)酮、地塞米松，同時(shí)應(yīng)用B族維生素、葉酸、泮托拉唑等，給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。2月1日甲醇測(cè)定正常，2月2日眼科眼底檢查未見(jiàn)異常，2月5日患者要求出院，出院時(shí)無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、腹痛、視物模糊及復(fù)視，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救處理

(1)判斷意識(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呷霌尵仁液螅⒖膛袛嗷颊叩囊庾R(shí)，保持呼吸道通暢，吸氧，確定是否有呼吸衰竭，如發(fā)生呼吸衰竭，立即協(xié)助醫(yī)師氣管插管，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。接心電監(jiān)護(hù)，測(cè)生命體征，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射。(2)迅速清除未被吸收的甲醇?？诜卸旧裰厩逍颜?，立即催吐，之后給予洗胃，越早越好。甲醇在消化道很快被吸收，一般在中毒后30～60 min內(nèi)洗胃效果好。每次進(jìn)胃液量不宜過(guò)大，一般300 ml左右，以免因負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致胃穿孔。洗胃過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的病情，洗胃機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，洗出液的性質(zhì)、氣味，患者的反應(yīng)，進(jìn)液與出液保持平衡。(3)促進(jìn)已吸收甲醇的排泄。迅速用留置針建立靜脈通路，心肺功能正常者，加快輸液，促進(jìn)已吸收甲醇的排泄，盡早行血液透析，清除毒物。(4)藥物的應(yīng)用。遵醫(yī)囑應(yīng)用解酒催醒藥納洛酮，解甲醇中毒藥乙醇或甲吡唑，激素可減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫和視神經(jīng)損傷，碳酸氫鈉糾正酸中毒。準(zhǔn)確配制藥物，同時(shí)觀察用藥后效果。(5)記錄與轉(zhuǎn)運(yùn)。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地完成搶救。多數(shù)醫(yī)院急診內(nèi)科或ICU與搶救室有一定距離，患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中要有醫(yī)務(wù)人員陪同，帶齊急救藥械，妥善固定各管路，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。

2.2 護(hù)理

2.2.1 血液透析護(hù)理 血液透析前做好家屬及患者的解釋工作，以取得配合，簽署知情同意書(shū)。血液透析時(shí)宜在血液凈化室進(jìn)行，環(huán)境清潔、明凈，所有管路一次性使用，嚴(yán)格無(wú)菌操作。血液透析后用肝素鹽水封管，封管前先用5 ml無(wú)菌生理鹽水將留置管內(nèi)的血液趕入股靜脈，并妥善固定股靜脈穿刺留置針。穿刺處用無(wú)菌敷料覆蓋，導(dǎo)管用無(wú)菌紗布包裹。每次透析前先用無(wú)菌針管將保留管內(nèi)的肝素、部分血液及血凝塊抽出棄去，如透析間隔時(shí)間長(zhǎng)，隔日用肝素鹽水封管1次，每日更換敷料，嚴(yán)格交接班，留置導(dǎo)管不能用于輸液治療，避免增加導(dǎo)管的感染機(jī)會(huì)。

2.2.2 眼部護(hù)理 注意保護(hù)患者的眼睛，避免強(qiáng)光或紫外線(xiàn)直接照射雙眼，特別是用紫外線(xiàn)燈作病室空氣消毒時(shí)，更應(yīng)該做好保護(hù)。病房保持光線(xiàn)、溫濕度適宜，告知患者避免直接用手或紙巾擦雙眼，以防損傷感染，必要時(shí)用無(wú)菌棉球或敷料擦拭。有眼部損傷患者，用黑布或黑色眼罩遮蓋雙眼，遵醫(yī)囑滴眼藥水。每天測(cè)視力1次，并做好視力測(cè)查記錄，及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的視力情況。視物模糊者應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，防止患者跌傷。

2.2.3 用藥護(hù)理 要根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確地配制藥物，用75%醫(yī)用乙醇或無(wú)水乙醇+5%葡萄糖配制成10%的乙醇溶液，按醫(yī)囑10 ml/h靜脈滴注，維持2 d。第3 d改為乙醇15 ml口服，每4 h 1次，連續(xù)3 d。因乙醇需要較高的血藥濃度(100 mg/dl)才能完全飽和醇脫氫酶(ADH)［2］，過(guò)量可以引起乙醇中毒，部分患者還有精神異常，干擾治療效果觀察。因此用藥的過(guò)程要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、精神狀態(tài)，有條件者最好監(jiān)測(cè)血液乙醇濃度。

2.2.4 心理護(hù)理 心理因素是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，因此做好患者的心理護(hù)理至關(guān)重要。為了減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，調(diào)節(jié)緊張情緒，配合我們的治療，在與患者交流的過(guò)程中，應(yīng)用溫和美好的語(yǔ)言、友善的態(tài)度，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己感受，真誠(chéng)耐心地傾聽(tīng)，表示理解和同情。同時(shí)采用通俗易懂、簡(jiǎn)潔精煉的語(yǔ)言向患者或家屬說(shuō)明患者病情、治療方案，讓患者或家屬參與治療中來(lái)。特別是對(duì)眼睛有后遺癥的患者，更應(yīng)該做好患者的心理安慰，穩(wěn)定情緒，同時(shí)在生活上多給予照顧，減少患者因視力障礙而引起的不便。

2.2.5 其他護(hù)理 密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射及生命體征的變化，觀察患者有無(wú)嘔吐，嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)、量。因甲醇直接作用于胃腸道黏膜，可造成缺血、水腫、糜爛和應(yīng)激性潰瘍，再加上激素的應(yīng)用，更易引起上消化道出血。遵醫(yī)囑給予泮托拉唑應(yīng)用，開(kāi)始禁食，恢復(fù)飲食后，先溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，避免辛辣、刺激性食物。做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、留置導(dǎo)尿管護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.6 健康指導(dǎo) 囑患者出院后注意休息，按醫(yī)囑服藥，做好眼睛的防護(hù)，如出現(xiàn)視物模糊等不適，立即就診。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂、易消化飲食，保證充足的睡眠和情緒的穩(wěn)定。

3 討論

甲醇易溶于水，進(jìn)入人體后含量與該組織的含水量成正比，腦脊液、血、膽汁中含量最高。甲醇對(duì)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜有明顯的毒性作用，因甲醇在房水和玻璃體液中含量較其他組織液中的含量高幾倍。甲醇在體內(nèi)經(jīng)醇脫氫及甲醛脫氫等作用，先氧化成甲醛(比甲醇毒性大30倍)，后氧化成甲酸(比甲醇毒性大6倍)。甲醛可使視網(wǎng)膜細(xì)胞發(fā)生退行性變，并能損害視神經(jīng);甲酸鹽可抑制視神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素氧化酶，造成視覺(jué)障礙;甲酸蓄積還可產(chǎn)生AG增高性代謝性酸中毒。甲醇及其代謝產(chǎn)物使大腦皮質(zhì)細(xì)胞機(jī)能紊亂，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀，并對(duì)肝、腎及肺均有損害［3］，患者有頭痛、頭暈、乏力、視物模糊、惡心、嘔吐、腹痛等，體征以意識(shí)障礙、瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失、呼吸改變和腹部壓痛多見(jiàn)。其中瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失，為臨床診斷特征性指征之一，且與病情預(yù)后密切相關(guān)［4］。

甲醇在體內(nèi)代謝先經(jīng)醇脫氫酶氧化成甲醛，乙醇也經(jīng)醇脫氫酶代謝，其代謝速度為甲醇的7倍，因此臨床上可應(yīng)用乙醇與甲醇競(jìng)爭(zhēng)代謝酶以延緩甲醇的代謝［5］，延緩中毒的發(fā)生，從而有利于采取有效措施促進(jìn)甲醇排泄。乙醇可靜脈、口服使用，但需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血藥濃度，一般維持在100 mg/dl左右;甲吡唑也是ADH的一種抑制劑，與ADH親和性比乙醇高500～1 000倍，較低血藥濃度即有明顯作用，且不良反應(yīng)小，勿需持續(xù)監(jiān)測(cè)血藥濃度，但價(jià)格昂貴，僅有靜脈制劑可供［6］。葉酸可促進(jìn)甲酸氧化成二氧化碳，是減少體內(nèi)甲酸蓄積的重要輔助因子。

甲醇是小分子物質(zhì)，分子質(zhì)量32，屬水溶性小分子物質(zhì)，與蛋白結(jié)合率低，體內(nèi)分布容積小，血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，故適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對(duì)中、大分子量的物質(zhì)無(wú)效。甲醇容易被血液透析所清除，血液透析可使甲醇排出增加16～22倍，甲酸分子質(zhì)量46，血液透析清除率為150～159 ml/min，因而，甲醇被認(rèn)為是有血液透析絕對(duì)指征的毒物［7］。血透同時(shí)補(bǔ)堿以糾正酸中毒，并促進(jìn)腎臟排泄甲酸。一般在中毒后3 h使用效果最佳，超過(guò)16 h則效果較差［8］。

甲醇可經(jīng)過(guò)呼吸道、胃腸道和皮膚吸收進(jìn)入人體，文獻(xiàn)報(bào)道職業(yè)吸入甲醇?xì)怏w和飲用假酒(甲醇兌水充當(dāng)白酒)中毒者居多，口服中毒多是誤服或自殺。因此要防止甲醇中毒，首先做好管理工作，使用甲醇的單位和個(gè)人要把甲醇集中放置，遠(yuǎn)離生活區(qū)，防止泄露，有明顯標(biāo)志，標(biāo)上劇毒，防止誤服。對(duì)于職業(yè)接觸者，做好職業(yè)防護(hù)，崗前進(jìn)行培訓(xùn)，定期監(jiān)測(cè)空氣甲醇濃度，防止儲(chǔ)存甲醇的容器泄漏，以免引起職業(yè)中毒。

［1］ 江朝強(qiáng)，吳一行，劉薇薇，等.一起飲甲醇超標(biāo)白酒致中毒救治后的再認(rèn)識(shí)［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2005，23(3):206－209.

［2］ 吳天明，黃 亮.搶救重度急性甲醇中毒1例報(bào)道［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(10):958.

［3］ 楊查響，楊雨豐，張愛(ài)東.急性甲醇中毒病人的救護(hù)1例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20:31 －32.

［4］ 穆進(jìn)軍，李俊峰，田仁云.急性甲醇中毒295例臨床研究［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000，13(2):96 －98.

［5］ 楊 文，張 林，唐傳蓉，等.急性甲醇中毒11例臨床分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15(1):45 －46.

［6］ 張 炯.醇類(lèi)中毒的臨床表現(xiàn)、診斷和治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(3):261 －270.

［7］ 陸一鳴.急性中毒的血液凈化治療方法與指征［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11:281.

［8］ 王茜麗.職業(yè)性急性甲醇中毒2例報(bào)告［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，19(6):345 －346.