朱慧芳,王愛民

機械通氣人機對抗病人鎮(zhèn)靜治療的研究進展

朱慧芳,王愛民

鎮(zhèn)靜治療是機械通氣病人治療的重要組成部分,合理的鎮(zhèn)靜方案能減少人機對抗,有利于提早撤機和病人的康復(fù)。作者主要對機械通氣人機對抗病人鎮(zhèn)靜治療的方法及鎮(zhèn)靜的評估標(biāo)準(zhǔn)進行綜述。

機械通氣;人機對抗;鎮(zhèn)靜

機械通氣已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于麻醉、呼吸衰竭及大手術(shù)后的呼吸支持治療[1],是搶救危重病人的重要的呼吸支持手段。病人發(fā)生人機對抗是械通氣中最常見的問題之一[2],在機械通氣治療初期及治療過程中均可發(fā)生。病人處于生理和心理的雙重應(yīng)激狀態(tài),躁動不安,缺氧加重,增加了病人的病痛和不舒適感。人機協(xié)調(diào)性是影響機械通氣效果及并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[3],若不及時處理人機對抗,將發(fā)生呼吸機相關(guān)損傷,嚴(yán)重者可危及生命。鎮(zhèn)靜治療是機械通氣病人必要的治療措施,可減少人機對抗的發(fā)生率及對機械通氣病人的危害。

1 人機對抗的原因及危害

機械通氣時病人與呼吸機對抗,使病人的自主呼吸和呼吸機不同步,即人機對抗。機械通氣病人發(fā)生人機對抗的原因主要有病人自身、呼吸機和操作者3個方面的因素。初次插管時發(fā)生人機對抗的因素主要為病人對呼吸機不耐受、氣管插管過深、疼痛刺激、恐懼心理等。在機械通氣過程中發(fā)生人機對抗的因素主要為病情的變化,如發(fā)生氣胸、肺部感染、急性左心衰竭、氣道分泌物過多等。人機對抗時病人躁動不安,呼吸和心率加快,血壓升高,血氧飽和度(SpO2)下降。此時病人代謝和耗氧增加,循環(huán)和呼吸負(fù)擔(dān)加重,心肌缺血可誘發(fā)急性左心衰竭。氣道壓力增高可造成氣壓傷,可能會發(fā)生張力性氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等,嚴(yán)重者可發(fā)生休克或窒息,降低危重病人的搶救成功率。

2 鎮(zhèn)靜治療的方法

2.1 藥物療法 理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具備以下條件:起效快,鎮(zhèn)靜作用強,鎮(zhèn)靜程度易控制;對呼吸循環(huán)功能影響小;與其他藥物無明顯的相互干擾作用;消除方式不依賴于肝、腎或肺功能,具有多種體內(nèi)代謝途徑;消除半衰期短,不蓄積;價格低廉[4]。目前國內(nèi)外應(yīng)用的主要鎮(zhèn)靜藥物是傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物,如苯二氮類藥物、異丙酚(別名丙泊酚)、阿片類藥物、氟哌啶醇等。咪唑安定和異丙酚是最常用的藥物,美托咪定、瑞芬太尼、異氟醚等新藥很少應(yīng)用[5]。但臨床實踐中,藥物療法均有一定的副反應(yīng),特別對于小兒、老年危重病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時應(yīng)更加慎重。

對在ICU行機械通氣的病人出院2 d后進行個人訪談和問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)50.9%的病人至少有1種情感不舒適體驗和2種身體不舒適體驗[9]。年齡和病情嚴(yán)重程度與機械通氣不舒適體驗有關(guān),年齡越大,病情越嚴(yán)重,對機械通氣的記憶程度就越低[10,11],老年危重病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,防止鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足。咪達唑侖具有的順行性遺忘作用可以減少病人對機械通氣過程中痛苦的身心體驗的記憶,提高病人的舒適度,短時間應(yīng)用還可以使病人快速蘇醒。郭宏波等[12]將40例接受機械通氣且躁動不安病人分為老年組和非老年組,輸注咪唑安定,結(jié)果組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.2 異丙酚 異丙酚鎮(zhèn)靜作用強,起效快,鎮(zhèn)靜程度易控制,撤藥后病人蘇醒快,已經(jīng)越來越廣泛應(yīng)用于機械通氣人機對抗病人的鎮(zhèn)靜治療。吉珉等[13]對40例使用呼吸機治療的病人應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜,記錄用藥劑量、鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、達到滿意鎮(zhèn)靜持續(xù)時間等指標(biāo),得出合理使用異丙酚鎮(zhèn)靜,能有效解決/人機對抗0問題,降低氣道阻力,控制煩躁及焦慮,提高搶救成功率,保證臨床各項醫(yī)療操作順利有效進行。也有研究報道,丙泊酚起效快,無藥物蓄積,后遺癥少以及抗嘔吐作用,使ICU機械通氣病人耐受性好,人機協(xié)調(diào)性好[14]。

2.1.3 其他藥物 阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用比較強,臨床常與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用于機械通氣人機對抗病人。咪達唑侖聯(lián)合芬太尼能夠顯著提高機械通氣病人的鎮(zhèn)靜效果,增加人機順應(yīng)性[15]。美托咪定和瑞芬太尼是新一代鎮(zhèn)靜藥物。美托咪定與咪唑安定達到鎮(zhèn)靜水平的時間無差異性[16],起到較好的鎮(zhèn)靜作用,減少人機對抗,而且使用美托咪定的病人發(fā)生譫妄的幾率少,使用呼吸機的時間較短,有利于病人的康復(fù)。瑞芬太尼在短期機械通氣病人的應(yīng)用中極大改善了病人的躁動,鎮(zhèn)靜效果良好,縮短了待機時間[17]。

藥物療法均有一定的副反應(yīng)[18-20],鎮(zhèn)靜劑量的咪達唑侖可抑制膈肌收縮導(dǎo)致呼吸抑制[21],長期使用會造成藥物蓄積體內(nèi),脫機困難,并且藥物對腎臟損害大,腎功能不全或老年病人應(yīng)用時要慎重。異丙酚對心血管和呼吸有抑制作用,造成心動過緩、血壓迅速下降,長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥,且價格較昂貴。阿片類藥物不宜單獨使用,作用受個體差異影響。美托咪定最常見的副反應(yīng)為惡心、心動過緩、血壓升高或降低,有時會出現(xiàn)罕見的風(fēng)疹樣皮疹[22]。

2.2 音樂輔助療法 音樂療法是一種非侵入性干預(yù)措施,無副反應(yīng),成本較低,舒緩的旋律可以起到催眠放松的效果,輔助治療機械通氣人機對抗病人的躁動、恐懼、緊張等情緒。在機械通氣過程中應(yīng)用音樂療法,可以降低病人的焦慮水平,穩(wěn)定生理指標(biāo),促進休息與睡眠[23],預(yù)防人機對抗的發(fā)生。劉海英[24]將48例機械通氣病人隨機分為音樂組和對照組,干預(yù)后發(fā)現(xiàn)音樂組收縮壓、心率下降較快,緩解了病人的身心應(yīng)激狀態(tài)。Dijkstra等[25]報道,對機械通氣的危重病人實施音樂療法觀察療效,兩組均進行藥物鎮(zhèn)靜,實驗組每天聽古典音樂或輕音樂30m in,對照組休息30m in。干預(yù)后分別記錄兩組病人的生理指標(biāo)的變化和Ramsay分?jǐn)?shù),結(jié)果兩組Ramsay評分差異顯著。

2.3 中醫(yī)輔助療法 中醫(yī)療法獨特、安全可靠,針刺療法通過經(jīng)絡(luò)感傳調(diào)節(jié)病人的機能狀態(tài),達到鎮(zhèn)靜安神的效果。李寅等[26]報道,針刺四關(guān)穴結(jié)合靜脈注射咪唑安定來保持人機同步和鎮(zhèn)靜,結(jié)果針刺輔助治療人機對抗組可減少咪唑安定用量(治療24 h后,P<0.05),減輕鎮(zhèn)靜深度(P<0.05),減少并發(fā)癥的發(fā)生,效果優(yōu)于單純靜脈注射咪唑安定組。也有研究報道,針刺神庭、印堂穴并留針加電刺激加靜脈注射異丙酚鎮(zhèn)靜,2 h～12 h時,此組異丙酚用量顯著低于其他兩組(單純異丙酚靜脈注射組和針刺神庭、印堂穴加靜脈注射異丙酚組)[27]。

3 鎮(zhèn)靜的評估標(biāo)準(zhǔn)

鎮(zhèn)靜程度的評估影響病人的用藥劑量、撤機時間、入住ICU時間及預(yù)后。鎮(zhèn)靜程度過深會增加藥物的副反應(yīng),鎮(zhèn)靜程度過淺容易發(fā)生人機對抗。每日喚醒可防止鎮(zhèn)靜過深,應(yīng)納入機械通氣病人的日常護理中[28]。對鎮(zhèn)靜和躁動的評估分為主觀評估和客觀評估[29]。

3.1 鎮(zhèn)靜的主觀評估 主觀評估方法主要有Ramsay鎮(zhèn)靜評分、SAS評分、M AAS評分、GCS評分等。其中Ramsay鎮(zhèn)靜評分最早出現(xiàn)并至今應(yīng)用最廣泛,分級明確,易于掌握,但因根據(jù)病人的反應(yīng)評分,不適用于使用肌松藥的病人;SAS評分分級更為細致,廣泛適用于內(nèi)外科ICU病人,尤其適用于機械通氣的病人;MAAS評分由SAS評分演化而來,用來描述病人對刺激的行為反應(yīng),對危重病病人也有很好的可靠性和安全性[30];GCS評分是神經(jīng)系統(tǒng)的經(jīng)典評分標(biāo)準(zhǔn),目前較少用。

3.2 鎮(zhèn)靜的客觀評估 客觀評估方法主要有腦電雙頻指數(shù)(BIS)、食管下段收縮性、心率變異系數(shù)等,目前國內(nèi)外對腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的價值研究較多,有報道[31,32]BIS值與Ramsay和SAS評分均有較好的相關(guān)性,在機械通氣病人鎮(zhèn)靜深度的評價中有一定的價值,并且能夠節(jié)約醫(yī)療資源,縮短機械通氣時間,減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),創(chuàng)造一定的經(jīng)濟效益和社會效益。而Nasraway等[33]認(rèn)為,BIS因受很多因素影響,與主觀評分相關(guān)度較低。

4 小結(jié)

機械通氣病人容易發(fā)生人機對抗,對病人的身心均不利。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜療法和監(jiān)測手段有利于病人的疾病康復(fù)。臨床上應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情以及機械通氣時間的長短合理選擇鎮(zhèn)靜藥物,并依據(jù)鎮(zhèn)靜深度的評估標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整藥物的劑量。音樂和中醫(yī)療法安全可靠,可以輔助藥物對病人實施鎮(zhèn)靜。音樂療法的效果受多因素影響,要根據(jù)病人具體情況選擇適合的音樂;中醫(yī)輔助藥物的療效還需要更多的臨床研究來驗證。

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Research progress on patien-tventilator opposition of patients accepting mechanical ventilation and sedative treatment

Zhu Huifang,Wang Aimin
(Fujian Traditional Chinese Medicine University,Fujian 350108 China)

Sedative treatment is a very important ingredient of treatment of patients accepting mechanical ventilation.Reasonable sedation regimen could reduce patient-ventilator opposition and is helpful for withdrawing the vent-ilator earlier and the rehabilitation of patients.It summarized method of sedative treatment and evaluation standard of sedation of patients with patientventilator opposition during mechanical ventilation.

mechanical ventilation;patient-ventilator opposition;sedation

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.24.001

1009-6493(2011)8C-2163-03

朱慧芳、王愛民工作單位:350108,福建中醫(yī)藥大學(xué)。

2011-01-15)

(本文編輯 呂佩)

·科研論著·