陳 宇，劉傳杰

(武漢市漢陽醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430050)

高血壓腦出血(HCH)病人術(shù)后再出血死亡率高，雖然有些病人可獲得二次手術(shù)機會，但重殘率高，是預后不良的重要原因。我們回顧性分析了我科2006年1月至2010年12月5年間96例高血壓腦出血進行開顱手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

HCH行開顱手術(shù)患者96例，其中術(shù)后再出血15例，發(fā)生率15.6%。本組男11例，女4例，年齡36～65歲，平均52歲。臨床表現(xiàn):再出血時意識障礙加深，骨窗壓力增高，引流管中引流液顏色加深，血壓升高;GCS格拉斯昏迷評分3～5分5例，5～8分9例，＞8分1例;影像學檢查:均經(jīng)頭顱CT確診，出血部位在原發(fā)部位12例，遠隔部位3例;再出血時間:24h內(nèi)10例，24～72h內(nèi)3例，72h后2例。

1.2 方法

首次手術(shù)均行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，15例再出血患者中根據(jù)血腫量及病人狀況12例再次手術(shù)，3例保守治療。

2 結(jié)果

恢復良好者5例，重殘4例，植物生存1例，死亡5例。死亡原因:3例再出血因腦疝致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，2例并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3 討論

本組96例開顱術(shù)術(shù)后再出血15例，發(fā)生率15.6%，再出血遠高于同期非高血壓腦出血開顱手術(shù)病人，現(xiàn)將其再出血原因及防治措施分析總結(jié)如下。

3.1 高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析

①患者自身因素:研究發(fā)現(xiàn)HCH病人腦動脈末梢分支上有大量的粟粒狀微型動脈瘤［1］，這些動脈瘤是潛在的出血危險因素，當血壓突然升高時微型動脈瘤可破裂導致再出血，這些微型動脈瘤在開顱手術(shù)時一般并未做特殊處理。本組15例再出血病人中有6例是由于術(shù)后血壓難以控制而導致，1例是由于嗆咳導致血壓突然升高誘發(fā)了再出血，與Charcot和Bouchard假說［1］相吻合。長期高血壓的患者，腦動脈血管由于持續(xù)硬化、血管壁彈性喪失，容易導致破裂出血，而且出血后由于管壁缺乏彈性導致管腔不易回縮變小，使得出血后凝血困難，HCH后，血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫，使得周圍脆硬小動脈受到推移牽拉導致再次出血。我們在本組15例HCH術(shù)后再出血的病人中有10例術(shù)中見到腦血管僵硬發(fā)白，甚至有粥樣硬化斑。另外，絕大部分高血壓患者年齡都偏大，病程比較長，還有些病人合并冠心病、肝功能不全等疾病服用抗凝藥導致凝血功能障礙，都易導致反復出血。②手術(shù)因素:術(shù)中止血不可靠，技術(shù)操作不熟練，血腫位置較深，手術(shù)視野暴露不充分，術(shù)中未能將活動性出血電凝徹底止血，僅靠明膠海綿壓迫止血;過度過快清除血腫，血腫腔周圍腦組織塌陷，毛細血管壓力差增大，導致形成新的血腫，術(shù)中吸引器吸力過大，盲目吸引，過度牽拉腦組織，造成新的出血。③血壓波動:術(shù)中術(shù)后血壓驟升時，腦血流量急劇增加，腦灌注壓增大，致本已閉塞的血管破口或斷端再次出血。從本組病例中再出血的時間看，再出血15例中有13例發(fā)生在72h內(nèi)，我們認為術(shù)中術(shù)后患者原有血壓較高且波動大難以控制是主要原因，麻醉蘇醒、切口疼痛、氣管插管難以耐受、氣管切開、翻身或吸痰刺激、情緒波動煩躁不安、尿潴留、便秘、肺部感染癲癇發(fā)作等增加術(shù)后再出血的危險。④手術(shù)時機:高血壓腦出血發(fā)病后，超早期手術(shù)治療，或增加再出血風險［2］。6h內(nèi)原發(fā)出血血管及血腫腔周圍受損的小血管出血未穩(wěn)定，本組有5例均在超早期進行手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后再出血。⑤術(shù)后體位:出血量較大的患者，血腫清除后留有較大殘腔，當大幅度翻動、躁動不安(如猛烈搖頭、咳嗽)，造成腦組織移位，過度牽拉，血管撕裂出血，增加了術(shù)后再出血的可能性［3］。本組3例因給患者翻身拍背幅度過大病人嗆咳再出血。⑥甘露醇使用不當:術(shù)后過早大量應(yīng)用甘露醇使顱內(nèi)壓進一步下降，壓迫止血作用減弱，同時甘露醇的應(yīng)用早期可使血容量短暫性增加，血壓升高誘發(fā)出血。本組有2例再出血可能與早期大量應(yīng)用甘露醇有關(guān)。

3.2 高血壓腦出血術(shù)后再出血的防治措施

①手術(shù)操作:保證視野暴露充分及清晰，操作手法輕柔細膩，有條件者應(yīng)在顯微鏡下操作。圓型切除部分腦皮層，以擴大視野，方便止血操作。對于血腫腔大者，血腫腔壁不應(yīng)清除干凈，以免造成新的組織創(chuàng)面，增加止血難度;底部血塊及粘連過緊的小血塊不應(yīng)強行清除，一般清除血腫60%左右，達到明顯降低局部腦壓即可［4］。清除血腫的過程中血腫壁的動脈性出血用雙極電凝凝固止血;血腫壁的靜脈性出血可用明膠海綿壓迫止血。我們認為在清除血腫過程中靜脈性出血點也盡量用雙極電凝凝固，因為雙極電凝凝固止血比明膠海綿更徹底，可減少術(shù)后再出血的機率。盡量找到原發(fā)出血的血管，并連同周圍受損的出血血管一并灼閉，以求止血徹底。手術(shù)中血腫腔填塞適量的明膠海綿，之后注水可以減小壓力梯度，可降低再出血的幾率。②保持術(shù)中術(shù)后血壓穩(wěn)定:高舒張壓是引起高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生的主要危險因素［5］。對于頑固高血壓患者可靜滴硝酸甘油或硝普鈉，應(yīng)使用微量泵控制輸液速度，密切監(jiān)測血壓變化。3d后留置胃管鼻飼降壓藥物，選用合適有效的藥物聯(lián)合用藥把血壓控制在安全范圍(160/95mmHg以下)［6］，避免大幅度波動。我們認為，術(shù)中關(guān)顱前應(yīng)將血壓提升至較基礎(chǔ)值稍高水平，如發(fā)現(xiàn)有出血情況，應(yīng)徹底止血后再關(guān)顱。術(shù)后不宜馬上行麻醉復蘇，患者處于麻醉狀態(tài)帶氣管插管用呼吸機支持通氣，使用鎮(zhèn)靜藥物，避免因麻醉蘇醒及不能耐受氣管插管而引起躁動;估計昏迷時間長者應(yīng)盡早行氣管切開，避免患者肺部感染咳嗽引起血壓波動。③選擇合適的手術(shù)時機:血腫量較大出現(xiàn)危及生命的腦疝，應(yīng)以挽救生命為主，盡早手術(shù)，除此之外，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病6～7h后進行。這樣出血已穩(wěn)定，原發(fā)出血血管及血腫腔周圍受損的小血管已形成較牢固的血栓，手術(shù)清除血腫較容易，術(shù)后再出血的機會明顯減少。④合理使用甘露醇:若減壓充分，在術(shù)后早期(6～8 h)可暫不應(yīng)用甘露醇。要根據(jù)顱內(nèi)壓情況酌情使用，堅持少量多次原則，減少顱內(nèi)壓的波動。⑤術(shù)后護理謹慎，術(shù)后病人盡量減少體位改變，可用氣墊床，術(shù)后平臥位或健側(cè)臥位較合適。尤其是減壓徹底、血腫殘腔大的病人，術(shù)后2～3d內(nèi)翻身吸痰動作應(yīng)輕柔緩慢。⑥術(shù)后并發(fā)癥的控制:術(shù)后加強翻身拍背霧化排痰，選用敏感抗生素預防肺部感染，常規(guī)使用抗癲癇藥物預防癲癇發(fā)作。

總之，通過本組病例我們認為，只有加強對高血壓腦出血術(shù)后再出血原因的認識才能采取相應(yīng)措施，盡可能避免它的發(fā)生。同時，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)再出血應(yīng)立即采取積極有效的措施，才能最大限度降低患者致殘率、死亡率，提高患者的預后。

［1］劉承基.腦血管病的外科治療［M］.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，1987:243

［2］秦家振，李運軍，羅永春，等.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對策［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7(2):178

［3］趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:208

［4］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學［M］.上海:復旦大學出版社，2001:800

［5］Leira R，Davalos A，Silvay，et al.Early neurologic deterioration in intracerbral hemorrhage:pictors and associated factors［J］.Neurology，2004，63(3):461

［6］高曉蘭，胡長海，楊卿，等.高血壓性腦出血再發(fā)生的危險因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(3):155