劉賢亮 關風光

慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多、死亡率高、社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的社會公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第四位，至2020年COPD將居世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位［1］。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民群眾身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20 245名成年人群進行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%［1］。肺康復治療在慢性阻塞性肺疾病中的效果和科學性已被證實，它可以改善患者的呼吸困難，提高運動耐力及生活質量［2］。全面的肺康復包括:運動訓練、呼吸肌訓練、健康教育、心理行為干預及效果評價，其中運動訓練是核心［3］。本文總結近期運動訓練在COPD患者中的應用情況，以期制定適合COPD患者的安全有效的運動計劃。現(xiàn)綜述如下。

1 運動訓練方案

耐力運動是在一定強度下，一定時間內(nèi)(不少于15～30 min)周期性的大肌群的活動，可使心肺功能儲量增加的一種形式［4］。COPD患者相同的癥狀是運動能力下降和活動受限，此外，運動耐力下降是患者生活質量下降的主要決定因素［5］。引起患者運動耐力不良的原因可能是通氣受限、肺部氣體交換異常、外周肌力功能不全、心功能不全等一種或幾種的聯(lián)合［4］。COPD患者的活動能力無效與疾病進程快速、醫(yī)療資源花費增加、各種原因風險的增加及呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率相關［6］。藥物治療措施只能解決部分問題，很多患者仍有運動能力下降的癥狀和糟糕的生活質量［7］。所以，COPD治療主要集中在改善癥狀和提高生活質量，運動訓練能提高COPD患者的運動耐力，減輕呼吸短促和提高生活質量。

年齡不會妨礙COPD患者對運動訓練的反應，甚至80歲以上的患者也能從中受益［8］。吸煙也不會影響患者對運動訓練的反應［9］。運動訓練的主要禁忌證有:不穩(wěn)定型心絞痛、近期出現(xiàn)心肌梗死、重度肺動脈高壓、既往有暈厥史、影響運動的骨關節(jié)病、極度疲勞、學習認知能力障礙和精神疾病等［10］。

1.1 運動訓練的方式 運動方式的選擇依賴于特定的目標、需要和患者的能力［11］。

1.1.1 下肢運動訓練 下肢訓練采用的方式有:步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、各種體操或多種方式的結合應用［11］。全球COPD控制策略(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease)中將下肢運動訓練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一［12］。下肢有氧訓練能延緩骨骼肌萎縮，部分重建正常肌肉的代謝作用及其形態(tài)，這就使得患者的癥狀、生活質量及運動能力得到改善［13］。張焱等［14］的研究中，對穩(wěn)定期COPD患者運動訓練前后日常活動能力、呼吸困難感覺進行比較，證實了下肢運動的有效性。Mador［15］在2008年提出了單腿的膝關節(jié)延展器訓練在患者的癥狀和生活質量的改善程度優(yōu)于雙腿功率自行車訓練，但他認為這個觀點的取納還需進一步的研究。

1.1.2 上肢運動訓練 上肢肌力訓練主要包括手搖車訓練及提重物訓練。手搖車訓練從無阻力開始，每個階段遞增5 W;提重物訓練為患者手持重物，開始用0.5 kg的器具，做高于肩部的各方向活動，對部分病情嚴重的患者也可使上肢有節(jié)律的做轉圈運動。還可采用傳統(tǒng)的康復操、太極拳等方式［16］。Costia等［17］進行了一項隨機對照試驗，試驗中干預組采取無支撐上肢訓練加上一般的標準肺康復，控制組就單獨的實施肺康復，結果顯示無支撐的上肢訓練能真實有效的促進COPD患者的特定功能運動能力，也證明了這種訓練模式比單獨實施肺康復更能改善COPD患者的一般活動能力和活動自主性。

1.1.3 呼吸肌訓練 呼吸肌訓練包括縮唇呼吸和腹式呼吸訓練?？s唇呼吸:用鼻吸氣，呼氣時將嘴縮成魚嘴狀，使氣體通過狹窄的口型緩緩呼出。腹式呼吸:其主要是靠膈肌及腹肌的收縮而進行的一種呼吸，關鍵在于協(xié)調(diào)膈肌及腹肌在運動中的活動。呼吸肌訓練的形式可以多樣，如吹氣球、吹蠟燭以及呼吸操，Riario－sforza等［18］在低于最高呼吸壓下利用一根80 cm長、1 cm寬的軟管置于6～8 cm水深的瓶中進行呼吸肌訓練。

1.2 運動訓練的強度 盡管我們知道高強度比低強度運動訓練更能得到我們想要的生理訓練效果［19］。但高強度訓練不適合病情嚴重的患者，依從性也差。為使心肺舒適，美國運動醫(yī)學院的指南建議健康人每周持續(xù)或間歇性的訓練3～5次，最大攝氧量的40% ～85%或心率儲備 ＞20次/min［20］。但這些條款是否適用于COPD患者還存在爭議，同時也不確定健康人的訓練強度是否能滿足COPD患者的運動需求［21］。大多數(shù)研究指出運動效果存在一個閾值。如果運動強度在60% ～70%的最大攝氧量，每天訓練20～30 min，2～5次/周，被認為一定能提高運動能力［10］。在患者85%的最大步行速度或60%～80%的最大工作率的強度下進行訓練也是可取的。理想的運動強度應設在即能達到運動訓練的預期效果，又不因強度過高而產(chǎn)生癥狀加重或運功倦怠。而目前對COPD患者應采取什么運動強度最佳仍充滿爭議［11］。有綜述報道，用攝氧量(VO2)、功率(W)、代謝當量及呼吸困難等指標掌握運動強度，但Brolin認為心率不適合用于COPD患者運動強度的設定［22］。

1.3 運動頻率 大多數(shù)的運動訓練采用的是每周2～3次。但有研究認為每周2次的運動訓練對部分的COPD患者不能達到訓練的目的［23］。對于部分不能耐受一定水平的訓練強度的患者，可增加每周訓練的頻率來提高患者對運動的耐受，以達到訓練的預期效果。為使患者的運動能力穩(wěn)定且持續(xù)的提高，患者應保持一定的運動頻率。目前有專家提倡每周2次的有監(jiān)護訓練以外增加以家庭為基礎的無監(jiān)護的運動訓練的方法［10］。

1.4 運動時間及周期 為改善功能儲備最少需要15 min的有氧訓練，一般可采用15～60 min的持續(xù)時間［5］。目前，國內(nèi)外對COPD患者的運動訓練時間沒有統(tǒng)一標準，一般根據(jù)患者的癥狀、治療目的、患者的能力及興趣采用30～90 min不等。在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，患者運動花費的時間少于運動處方規(guī)定的總的訓練時間的一半，這是由于運動訓練間隙性的特點及長期休養(yǎng)的患者在每項運動后都需要一段時間的恢復體力［21］。這種情況下就要增加間隙性運動重復的次數(shù)，即患者休息后癥狀消失再開始運動到再次出現(xiàn)癥狀，以增加總的運動時間。目前，我國常規(guī)的院內(nèi)肺康復的周期為8周。Green等［24］總結出7周的康復訓練比4周訓練在健康狀況方面更有利于患者。在此基礎上，Sewell等［25］對100例COPD患者進行隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)短期的4周與7周的康復訓練得到的效果是相似的，在耐力運動時間方面4周組比7周組提高的更多。對于有呼吸殘疾的患者來說康復訓練是一個長期或終身的任務。堅持運動訓練習慣對于COPD患者來說是一個真正的挑戰(zhàn)，患者的自我管理及家庭、社會的支持有利于患者堅持長期的康復訓練［26］。

2 運動訓練效果的評價

運動訓練效果的評價不僅是評估是否達到訓練目標的方式，也為下一階段運動訓練計劃的制定提供依據(jù)。

心肺運動試驗(CPET):包括功率自行車和平板，能全面客觀地評價運動能力和運動時的反應性，確定運動強度和運動受限原因，能準確反映運動時各個系統(tǒng)病理生理機制，是評價運動訓練效果的標準方法［27］。采用評價指標分別是最大VO2、最大功率(W)、耐力時間。最大VO2、最大功率(W)是動力性活動能力和心肺適應性的綜合指數(shù)，可信度和重復性好。耐力時間更接近日?；顒訌姸?，比最大運動能力更有實際意義，是反應性最好的指標，敏感性強，但重復性不如6 min步行實驗。

6 min步行試驗(6MWT):步行試驗作為測試運動能力的方法起始是12 min步行距離［28］，后來發(fā)展和標準化為6 min步行試驗。就是讓患者沿直線盡可能的快步行走，測量患者6 min內(nèi)行走的最大距離，在行走開始和6 min行走結束后測量患者的心率、血壓、血氧飽和度及博格(Borg)指數(shù)，允許患者在呼吸困難和腿部酸痛的時候停下來休息。由于輕度功能受損的患者步行能力不受限制，所以6 MWT主要用于心肺功能受損較嚴重的患者。但6MWT有簡單易行、重復性好、較好的耐受性、更能反映日?；顒幽芰Φ葍?yōu)點，已廣泛用于康復訓練效果的測試［18］。

其他的評價方法有肺功能測試，采用FEV1、FEV1%、FEV1/FVC 等指標［29］。往返疾步走試驗(SWT)［27］、BODE 指數(shù)［30］、生活質量感(PQOL)指數(shù)及呼吸問題問卷［31］。

3 存在的問題

雖然近年來對COPD患者進行運動訓練的研究取得了較大的進展，運動訓練對COPD患者的益處也比較明確，但運動訓練在COPD患者中的實施存在著一些亟待解決的問題，主要有:(1)運動訓練最理想的運動強度還沒有統(tǒng)一標準，在訓練中多以主觀感覺來掌握運動強度，缺乏客觀指標［11］。(2)運動訓練的監(jiān)測指標、效果評價有待進一步改進。(3)怎樣讓患者養(yǎng)成長期的訓練習慣，及大部分研究和訓練處方都局限于醫(yī)院或門診，還很少向社區(qū)和家庭推廣。以家庭為基礎的肺康復訓練的優(yōu)點是無需大型設備、經(jīng)濟、有更多的時間與家人在一起［32］，但家屬及患者對肺康復訓練存在誤區(qū)，對康復訓練及護理不夠重視，家庭康復訓練帶有盲目性和隨意性。(4)運動訓練可實施哪些額外策略有待進一步研究［33］。(5)缺乏專業(yè)的康復師隊伍和康復訓練相關儀器，社區(qū)護理人員更是十分匱乏。這些問題的存在阻礙了運動訓練在COPD患者中的推廣，所以我們的研究不能僅停留在對運動訓練有效性的驗證，而是要在這一基礎上對目前存在的問題做適量的實驗性研究，深入挖掘患者對運動訓練反應的機制，以制定一個安全有效的訓練方案。這些研究應在控制好混雜因素及樣本量和樣本代表性的前提下，采用相關儀器，如對訓練后肌肉反應的數(shù)據(jù)采集可用肌電圖等儀器，在收集到相關客觀數(shù)據(jù)的同時采用信、效度較高的量表進行研究，再利用χ2檢驗等統(tǒng)計學方法使主、客相結合，提高實驗的可靠性。

4 展望

COPD是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是目前最常見的高患病率、高死亡率、高致殘率的主要疾病之一，COPD其病情的發(fā)展快慢很大程度上取決于是否進行有效的肺康復治療，故做好COPD患者的運動訓練對提高患者生活質量、延緩疾病進程具有重要意義。此外，COPD病程長，患者由于懼怕活動后引起的呼吸困難而不敢運動，肌肉萎縮加重，活動能力進一步受挫，形成惡性循環(huán)。所以，在康復及護理人員制定符合各類型COPD患者個性化運動方案的同時，調(diào)動患者的積極性，挖掘其自我護理和自我管理的能力也是十分重要的。隨著人口老年化的加劇及疾病結構的變化，如何使運動訓練在COPD患者中實現(xiàn)效果最優(yōu)化任重而道遠。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.《COPD診治指南(2007 年修訂版)》［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，21(2):31－42

［2］Nici L，Donner C，Wouters E，et al.American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173(12):1390 – 1413.

［3］Sivori M，Almeida M，Benzo R，et al.New argentine consensus of respiratory rehabilitation 2008［J］.Medicine(B Aires)，2008，68(4):325－344.

［4］喻鵬銘，謝 薇，張 洪，等.改善慢性阻塞性肺疾病患者運動耐受的運動訓練策略［J］.中國康復醫(yī)學雜志.2008，23(9):856－859.

［5］Rabe KR，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532 －535.

［6］Garcia－Aymerich J，Lange P，Benet M，et al.Regular physical activity modifies smoking－related lung function decline and reduces risk of chronic obstructive pulmonary disease:a population－based cohort study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，175(5):458 －463.

［7］Stav D，Raz M，Shpirer I.Three years of pulmonary rehabilitation:inhibit the decline in airflow obstruction，improves exercise endurance time，and body－mass index，in chronic obstructive pulmonary disease［J］.BMC Pulmonary Medicine，2009，30(5):9 －26.

［8］Baltzan MA，Kamel H，Alter A，et al.Pulmonary rehabilitation improves functional capacity in patients 80 years of age or older［J］.Can Respir J，2004，11(6):407 －413.

［9］Santava VT，Squassoni SD，Neder JA，et al.Influence of current smoking on adherence and responses to pulmonary rehabilitation in patients with COPD［J］.Rev Bras Fisioter，2010，14(1):16 － 23.

［10］Hill NS.Pulmonary rehabilitation［J］.Proc Am Thorac Soc，2006，3(1):66－74.

［11］文 紅，鄭勁平.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復下肢運功處方的制訂［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2006，21(9):860 －863.

［12］Gomez FP，Rodriguez－ Roisin R.Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease(GOLD)guidelines for chronic obstructive pulmonary disease［J］.Curr Opin Pulm Med，2002，8(2):81－86.

［13］Mador MJ，Bozkanat E.Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Res，2001，2(4):216 –224.

［14］張 焱，孟 申，趙紅梅.運動療法對慢性阻塞性肺疾病患者日常生活活動能力的影響［J］.中國康復理論與實踐，2009，15(5):424－425.

［15］Mador MT.Exercise training in patients with COPD:one Leg is better than two［J］.Chest，2008，133(2):337 －339.

［16］席素婷，李 強，于 農(nóng)，等.運動療法治療慢性阻塞性肺疾病50 例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(18):4458.

［17］Costia S，Crisafulli E，Antoni FD，et al.Effects of unsupported upper extremity exercise training in patients with COPD:a randomized clinical trial［J］.Chest，2009，136(2):387 － 395.

［18］Riario－Sforza GG，Incorvaia C，Paterniti F，et al.Effects of pulmonary rehabilitation on exercise capacity in patients with COPD:a number needed to treat study［J］.International Journal of COPD，2009，4:315 －319.

［19］Spruit MA，Gosselink R，Troosters T，et al.Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness［J］.Eur Respir J，2002，19(6):1072 －1078.

［20］American College of Sports Medicine Position Stand.The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults［J］.Med Sci Sports Exerc，1998，30(6):975 －991.

［21］Probst VS，Troosters T，Pitta F，et al.Cardiopulmonary stress during exercise training in patients with COPD［J］.Eur Respir J 2006，27(6):1110 －1118.

［22］Brolin SE，Cecins NM，Jenkins SC.Questioning the use of heart rate and dyspnea in the prescription of exercise in subjects with chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Cardiopulm Rehabil，2003，23(3):228 －234.

［23］Ringbeak TJ，Broedum E，Hemmingsen L，et al.Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Exercise twice a week is not sufficient［J］.Respir Med，2000，94(2):150 －154.

［24］Green RH，Singh SJ，Williams J，et al.A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Thorax，2001，56(2):143－145.

［25］Sewell L，Singh SJ，Williams JE，et al.How long should outpatient pulmonary rehabilitation be?A randomised controlled trial of 4 weeks versus 7 weeks［J］.Thorax，2006，61(9):767 －771.

［26］Bourbeau J.Making pulmonary rehabilitation a success in COPD［J］.Swiss Med Wkly，2010，140:13067.

［27］文 紅. 鄭勁平.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療效果及其評價［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(11):769 －771.

［28］McGavin CR，Gupta SP，McHardy GJ.Twelve－minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis［J］.Br Med J，1976，1(6013):822 –823.

［29］Cooper CB.Desensitization to dyspnea in COPD with specificity for exercise training mode［J］.Int J Obstruct Pulmon Dis，2009，4:33－43.

［30］尹平輝，陳 欣，吳文欽.BODE指數(shù)評估中重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺康復治療［J］.臨床肺科雜志，2009，14(8):1021－1022.

［31］Haave1 E，Hyland ME，Engvik H，et al.Improvements in exercise capacity during a 4－weeks pulmonary rehabilitation program for COPD patients do not correspond with improvements in selfreported health status or quality of life［J］.International Journal of COPD，2007，2(3):355 －359.

［32］Kagaya H，Takahashi H，Sugawara K，et al.Effective homebased pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseases［J］.Tohoku J Exp Med，2009，218(3):215 －219.

［33］Troosters T，Gosselink R，Janssens W，et al.Exercise training and pulmonary rehabilitation:new insights and remaining challenges［J］.Eur Respir Rev，2010，19(115):24 －29.