朱松華

江蘇東臺市五烈鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 東臺 224217

氣胸是胸外科最常見的急診病，以青年男性多見，男女之比為3～7∶1。尤其是身材高瘦者或吸煙者較易發(fā)生。雖然經(jīng)穿刺或胸內(nèi)閉式引流治療即可好轉(zhuǎn)，但多未能去除病因，復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)治療仍是根治的最有效方法。2009－05～2010－05，我院經(jīng)胸壁小切口治療16例自發(fā)性氣胸患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男13例，女3例;平均年齡(26.7±2.4)歲。左側(cè)自發(fā)性氣胸9例，右側(cè)7例。首次發(fā)生自發(fā)性氣胸15例，多次復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸1例。8例新發(fā)及1例復(fù)發(fā)病例均施行過胸腔閉式引流或穿刺術(shù)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～55歲;原發(fā)性自發(fā)性氣胸;胸部X線照片或胸部CT顯示胸膜腔內(nèi)積氣;氣胸肺壓縮＞40%;無血液性和外周神經(jīng)性疾病;愿意接受本術(shù)式治療;心、肺、肝、腎及胃腸功能均正常;胸部無其他手術(shù)及外傷史;無結(jié)核、膿腫、肺癌和肺炎等病灶。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18～55歲;繼發(fā)性氣胸;有嚴(yán)重的心、肝、腎及胃腸等功能異常;有嚴(yán)重的精神障礙;有嚴(yán)重的全身感染性疾病;有血液性和外周神經(jīng)性疾病;不愿意接受本術(shù)式治療者。

1.4 治療方法 所有患者均采用氣靜復(fù)合麻醉，采用雙腔氣管插管。健側(cè)斜45°臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取腋中線第4或5肋間走行切口，長3～4 cm，不切斷肋骨，分層進(jìn)胸，要避免撐開器撐開時將肋骨撐斷。進(jìn)胸后長電刀頭或超聲刀小心松解粘連，用雙卵圓鉗行胸內(nèi)探查，用血管鉗準(zhǔn)確鉗夾病灶。寬基底(多個大泡融合者)肺大泡多點縫合絲線牽引后用10 cm或6 cm直線切割縫合器縫閉切除、或“U”字邊切邊縫合等方法處理。窄基底型用4號絲線縫合結(jié)扎等方法處理。切除肺大泡后，常規(guī)行水試驗，確定是否有漏氣現(xiàn)象。關(guān)胸前吸盡胸內(nèi)液體，并放置22硅膠導(dǎo)尿管待關(guān)胸鼓肺排氣排水徹底后拔除。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后24 h患者可下床大小便，術(shù)后5～8 d復(fù)查胸片無異常后出院或8 d后復(fù)查時拆線。

1.5 觀察指標(biāo) 分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流管放置與否、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛及總體醫(yī)療費用等指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)中均證實肺大泡存在，均行肺大泡切除縫扎術(shù)。術(shù)中、術(shù)后無死亡病例發(fā)生，無胸腔積液及膿胸等其他并發(fā)癥。術(shù)中失血量少、無術(shù)后并發(fā)癥，在手術(shù)時間、術(shù)后帶管否及時間、引流量、術(shù)后住院時間、醫(yī)療費用方面都較少。術(shù)后平均隨訪7個月均無復(fù)發(fā)病例。手術(shù)時間(26±6)min，術(shù)中出血量(20.8±5)mL，術(shù)后胸管留置時間0(d)，24 h 引流量0(mL)，住院時間(6.5 ±1.5)d，醫(yī)療費用(0.63±0.15)萬元，均無術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

3 討論

自發(fā)性氣胸是指非外傷性因素致肺組織或臟層胸膜突然破裂，而引起的胸膜腔積氣。分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸兩種類型。前者是由于胸膜下微小泡或肺大泡的破裂所致，這些肺大泡往往是由支氣管或肺部炎癥愈合后的纖維組織牽拉或通氣不暢引起或由肺組織先天性發(fā)育不全所致。由于肺大泡較小，且位于臟層胸膜下，故胸片不易發(fā)現(xiàn)，多見于青年男性。后者常在肺或胸膜疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，常見于中老年人。在X線片上可見被壓縮的肺組織形成的氣胸線，如果肺組織壁層胸膜組織有粘連存在，則氣胸線呈不規(guī)則型。肺大泡破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣可停止，胸腔積氣可逐漸吸收，胸腔負(fù)壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。近幾年來，自發(fā)性氣胸的發(fā)生有明顯上升的趨勢。保守治療復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報道［1］在29% ～40%，而且氣胸發(fā)作次數(shù)越多，復(fù)發(fā)的機(jī)會就越大。手術(shù)治療，消除了肺部基礎(chǔ)病變，原則是手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大泡切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。手術(shù)治療復(fù)發(fā)率明顯低于保守治療，＜1%。本組針對原發(fā)性肺大泡所致自發(fā)性氣胸進(jìn)行手術(shù)治療，遠(yuǎn)期效果良好，并發(fā)癥和病死率較低。

本術(shù)式采用健側(cè)斜45°臥位，經(jīng)腋中線第4或5肋間走行切口，長3～5 cm，撐開器撐開進(jìn)胸后，用雙卵圓鉗行胸內(nèi)探查，幾乎能觀察到全肺野，長電刀頭或超聲刀小心松解粘連，用血管鉗準(zhǔn)確鉗夾病灶，寬基底(多個大泡融合者)肺大泡多點縫合絲線牽引后用10 cm或6 cm直線切割縫合器縫閉切除、“U”字縫合等方法處理，窄基底型4號絲線縫合結(jié)扎等方法處理，手術(shù)直觀，簡便，大大縮短了手術(shù)時間，也減少了麻醉藥的使用，術(shù)后恢復(fù)較快。有以下突出優(yōu)點:(1)對機(jī)體損傷小。不切斷或切除肋骨，不切斷大片胸壁肌肉，減少了出血和輸血。術(shù)中撐開胸腔時不牽拉肩胛骨，故疼痛輕且持續(xù)時間短，尤其適合于老年和體瘦者。(2)對于肺大泡及肺周邊病灶等較簡單胸部手術(shù)，不用胸腔鏡輔助或雙腔氣管插管、單肺通氣亦能滿足其術(shù)野暴露要求。(3)傷口小、隱匿、美容效果好。(4)進(jìn)胸關(guān)胸操作快捷、簡便，胸背部無手術(shù)切口，無術(shù)后受壓愈合不良病例。(5)可根據(jù)需要延長切口［2］。我們認(rèn)為對自發(fā)性氣胸可先行小切口治療，對復(fù)雜的氣胸的治療若有困難，可加行胸腔鏡鋪助或沿長切口再行手術(shù)?？傊?，對自發(fā)性氣胸行小切口治療，雖有相對多的優(yōu)勢，也應(yīng)區(qū)別靈活應(yīng)用。

［1］趙風(fēng)瑞.普通胸部外科學(xué)［M］.沈陽:遼寧教育出版社，1999:979－980.

［2］張奕，朱元佑，郭志堅，等.胸壁微小切口與電視胸腔鏡鋪助手術(shù)95 例分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2004，26(6):65－67.