姬學(xué)義 李 健 彭 浩 田孝華

河南周口市中心醫(yī)院泌尿外科 周口 466000

2009－10～2011－01，我們采用后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石及腎外型腎盂結(jié)石21例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡22～60歲，平均40歲。結(jié)石直徑13～26 mm;其中上段結(jié)石18例，腎外型腎盂結(jié)石3例;10例曾行ESWL治療失敗。所有病例均經(jīng)彩超、KUB、CT、CTU等輔助檢查明確診斷。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)攝結(jié)石X線定位片及留置導(dǎo)尿管。在氣管插管全麻下進(jìn)行，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋。腹膜后途經(jīng)入路，于腋后線十二肋緣下(A孔)沿肋骨方向切開(kāi)一長(zhǎng)約2.5 cm切口。用大彎鉗戳穿皮下脂肪、肌層及腰背筋膜達(dá)到腹膜后間隙。手指進(jìn)入腹膜后間隙稍加游離后，置入自制帶橡膠引流管的乳膠手套氣囊，注入空氣400～600 mL，維持3～5 min，放出氣體擴(kuò)大腹膜后間隙。然后在手指引導(dǎo)下分別在腋中線距髂前上棘約2.0cm處(B孔)穿入10 mm的Trocar和腋前線肋緣下穿入(C孔)5 mm的Trocar。最后在腋后線上的切口插口10 mm的Trocar，Trocar兩側(cè)用7號(hào)絲線盡可能分層縫合好切口，避免漏氣。BAC三孔Trocar分別置入觀察鏡及操作機(jī)械。充入 CO2至14mm Hg。仔細(xì)觀察后腹膜各解剖標(biāo)志，電凝鉤于背側(cè)縱行切開(kāi)腎周筋膜。以腎下極及腰大肌為標(biāo)記，切除腎盂輸尿管前方脂肪組織，吸引器分離出輸尿管。并尋找到輸尿管內(nèi)結(jié)石。在結(jié)石處或其上方切開(kāi)腎盂，取出結(jié)石。腹腔鏡直視下自A孔Trocar外置入帶斑馬導(dǎo)絲的雙J管。雙J管一端先通過(guò)輸尿管切口置入膀胱內(nèi)。拔除斑馬導(dǎo)絲后，另一端置入腎盂內(nèi)。5－0可吸收線縫合輸尿管或腎盂切口1～3針。放置腹膜后多孔引流管由C孔引出。退出腹腔鏡逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組21例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～170 min，平均110 min。術(shù)中出血30～70 mL，平均50 mL;腸功能恢復(fù)時(shí)間16～34 h;尿管術(shù)后5～7 d拔除，引流管2～4 d拔除，術(shù)后7 d拆線出院。切口脂肪液化1例，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。術(shù)后4～6周于膀胱鏡下拔除雙J管。16例術(shù)后隨訪6～10月，彩超及靜脈腎盂造影檢查證實(shí)腎盂積水及腎功能好轉(zhuǎn)，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管切口處狹窄。

3 討論

泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)病和多發(fā)病，輸尿管結(jié)石占33%～54%。結(jié)石橫徑＜6 mm者多可自行排出，但橫徑＞6 mm者則多數(shù)不能自行排石。尤其是位于輸尿管上段結(jié)石常比較大，自然排石率較輸尿管下段低。輸尿管上段結(jié)石的治療通常有輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。一些結(jié)石由于輸尿管扭曲或者結(jié)石體積過(guò)大、有息肉包裹導(dǎo)致ESWL治療失敗。輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，由于結(jié)石位置高，很容易發(fā)生結(jié)石上移進(jìn)入腎臟而導(dǎo)致碎石失敗。輸尿管扭曲狹窄等原因也可導(dǎo)致輸尿管鏡置入困難，無(wú)法到達(dá)結(jié)石部位。經(jīng)皮腎鏡對(duì)輸尿管上段結(jié)石雖然可以取得良好效果，但是其有較高的技術(shù)和器械要求，亦有出血、尿瘺、腎實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。開(kāi)放手術(shù)治療雖然能達(dá)到目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，臨床上需要行開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石的病例越來(lái)愈少。

腹腔鏡輸尿管手術(shù)有兩種途徑:經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。兩種途徑療效相同［1］。經(jīng)腹腔入路視野清晰，手術(shù)標(biāo)志多，操作空間大，相對(duì)容易操作。但是并發(fā)癥遠(yuǎn)較后腹腔多，有發(fā)生腸管損傷、粘連等風(fēng)險(xiǎn)。若有尿瘺發(fā)生，則后果更為嚴(yán)重。經(jīng)后腹腔途徑則可以避免上述弊端，發(fā)生漏尿后較容易處理，因此有更好的應(yīng)用前景［2］。

術(shù)中尋找輸尿管是關(guān)鍵。尋找輸尿管要以腎下極、腰大肌內(nèi)測(cè)沿為標(biāo)志。切開(kāi)Gerota筋膜后，在腎后方，腰大肌前方向內(nèi)側(cè)橫向分離腎周脂肪容易找到輸尿管。有時(shí)抬高游離的腎下極就可以看到擴(kuò)張輸尿管。輸尿管在鏡下呈銀白色，質(zhì)韌，有一種厚實(shí)感，無(wú)搏動(dòng)，有時(shí)可見(jiàn)蠕動(dòng)。為了避免結(jié)石返回腎內(nèi)導(dǎo)致手術(shù)失敗，最好在結(jié)石近端游離出擴(kuò)張的輸尿管，再向遠(yuǎn)端游離，可以看到結(jié)石處隆起。用分離鉗試夾結(jié)石可以明顯感覺(jué)質(zhì)硬的結(jié)石。切開(kāi)輸尿管方法很多。結(jié)石較大，粘連明顯者以電凝鉤在結(jié)石上方切開(kāi)。結(jié)石較小者，用剪刀直接剪開(kāi)結(jié)石處輸尿管壁，切開(kāi)輸尿管后即可暴露結(jié)石，以取石鉗取出裝入標(biāo)本袋，較小者可以隨時(shí)取出;較大者不能從Trocar內(nèi)取出者可先放置在腹膜后腔，待術(shù)畢拔除Trocar后再?gòu)腁孔處取出。

放置雙J管是本手術(shù)另一難點(diǎn)。我們采用直接從A孔Trocar外置入雙J管方法，更加方便。具體方法是將斑馬導(dǎo)絲插入雙J管從A孔Trocar外置入到腹膜后腔。斑馬導(dǎo)絲一端留在體外，再將雙J管遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)輸尿管切口，內(nèi)外配合，將雙J管遠(yuǎn)端置入膀胱。拔除斑馬導(dǎo)絲，兩把鉗配合將雙J管蜷曲之近端直接送入腎盂內(nèi)?？p合輸尿管切口采用5－0可吸收線間斷全層縫合。總之，本術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石，效果確切、損傷小、恢復(fù)快、有望替代傳統(tǒng)的開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)。

［1］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:945－948.

［2］徐紅方，童雪芳，陸紅全，等.腹腔鏡中上段輸尿管切開(kāi)取石術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(8):616－617.