唐中印

河南孟州市谷旦鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科 孟州 454000

腹股溝疝是普外科的常見病、多發(fā)病，以中老年人最為多見。傳統(tǒng)的手術(shù)方式?jīng)]有解除局部解剖結(jié)構(gòu)的薄弱以及相對高張力的因素，使得局部疼痛明顯、恢復(fù)時間慢、術(shù)后容易復(fù)發(fā)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率達10% ～15%［1］。無張力疝修補術(shù)是近年來開展起來的一種新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有符合人體的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，目前已逐漸成為腹股溝疝修補術(shù)的里程碑［2］。2005－07～2009－07，我院對收治的42例復(fù)發(fā)腹股溝疝患者采用無張力修補術(shù)進行治療，效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例中男37例，女5例;年齡34～88歲，平均65.1歲。腹股溝斜疝29例，腹股溝直疝11例，斜疝合并直疝2例，其中雙側(cè)腹股溝斜疝6例。復(fù)發(fā)時間＜12個月者31例，12～24個月者5例，＞24個月者6例。1次復(fù)發(fā)疝24例，2次復(fù)發(fā)疝8例，3次復(fù)發(fā)疝7例，4次復(fù)發(fā)疝3例。伴有高血壓18例，前列腺增生癥11例，頑固性便秘6例，慢性支氣管炎伴長期咳嗽8例，肺氣腫5例，糖尿病4例。

1.2 手術(shù)方法 本組全部病例均常規(guī)給予連續(xù)硬膜外麻醉或利多卡因局部浸潤麻醉。修補材料采用美國巴德公司生產(chǎn)的網(wǎng)塞補片裝置(Meshplug－patch)，包括1個外層帶凹槽內(nèi)層有8個花瓣樣結(jié)構(gòu)的錐形疝環(huán)填充物和1個一端有圓孔以便精索穿過的加強腹股溝管后壁的補片。兩種修補材料均由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，具有良好的抗感染力和組織相容性。手術(shù)沿原切口進入，切開瘢痕組織，剪開腹外斜肌腱膜及外環(huán)，以銳性分離方式充分游離精索，妥善止血，注意保護髂腹股溝神經(jīng)，保持清晰的術(shù)野，盡可能暴露出腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及恥骨梳韌帶等堅韌的正常組織，仔細探查找到并分離出疝囊達內(nèi)環(huán)口。對較小的疝囊可游離疝囊至疝囊頸部，較大的疝囊或疝囊底部粘連明顯的可橫斷疝囊，近端縫合關(guān)閉并游離至疝囊頸部。將疝囊回納腹腔后，將傘狀疝(網(wǎng))塞尖端朝向腹腔推入已內(nèi)翻的疝囊腔內(nèi)，最后將充填物葉瓣與周圍組織縫合數(shù)針予以固定。將加強補片根據(jù)間隙大小適當(dāng)修剪后，在精索后方(女性置于子宮圓韌帶前面)平整置于腹股溝管后壁，其下緣與陷凹韌帶及恥骨梳韌帶縫合，將補片與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱作間斷縫合再縫合圍繞精索的補片裂口(對于上方的環(huán)狀缺損區(qū)，注意切勿縫合過緊以免卡壓精索，并且將補片與陷窩韌帶、恥骨結(jié)節(jié)筋膜縫合牢固)，重建內(nèi)環(huán)，最后依次縫合皮下組織及皮膚。所有患者術(shù)后切口常規(guī)壓沙袋6～12 h后均可下床活動。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為38～95 min，平均52 min。術(shù)后6～8 h后即可進食，術(shù)后6～12 h可下床活動。術(shù)后2～3 d后體溫均恢復(fù)正常;術(shù)后切口疼痛輕，無牽拉感，不需要使用止痛劑;術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留4例，均為硬膜外麻醉患者，經(jīng)留置尿管2～3 d后恢復(fù)自行排尿;陰囊積液3例，經(jīng)注射器穿刺抽液2～3次后好轉(zhuǎn);皮下血腫1例，未作處理于術(shù)后14 d后自行吸收;術(shù)后未發(fā)生切口感染及心腦肺并發(fā)癥。住院時間4～9 d，平均6.2 d。全部患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

復(fù)發(fā)性腹股溝疝是指由于手術(shù)不徹底或者手術(shù)后又被誘發(fā)的腹股溝疝。腹股溝疝術(shù)后最易復(fù)發(fā)的時間為術(shù)后6～12個月，且直疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率為斜疝的4倍，而對于復(fù)發(fā)疝修補術(shù)后的再次復(fù)發(fā)率更高。其復(fù)發(fā)率高的原因主要是:(1)聯(lián)合肌腱同腹股溝韌帶的縫合是兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，不能達到真正意義上的愈合，且局部張力很大［3］;(2)在腹股溝原有缺損的鄰近組織修補，本身修補組織抗壓力差;(3)老年人常伴隨慢性支氣管炎前列腺增生或頑固性便秘等伴發(fā)疾病，這些都會導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高。

無張力疝修補術(shù)是以腹股溝解剖為基礎(chǔ)，利用不吸收的高分子人工合成材料來加強腹股溝管后壁，在不改變正常解剖結(jié)構(gòu)和不造成組織張力的情況下進行疝修補，能避免傳統(tǒng)疝修補術(shù)的缺陷，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，也符合Lichtenstein提出的預(yù)防復(fù)發(fā)理論，從而為腹股溝復(fù)發(fā)疝再手術(shù)提供了一個很好的治療途徑。該術(shù)式適用于所有的腹股溝疝，尤其是老年疝、巨大疝及復(fù)發(fā)疝［4］。與傳統(tǒng)的疝修補術(shù)相比，無張力疝修補術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)該補片材料有較強的韌性和較好的組織相容性，當(dāng)充填物受到腹腔壓力時，可使腹腔壓力迅速擴散到各個方向，此緩沖作用使腹股溝區(qū)壓力變小，同時由于該術(shù)式符合正常的生理解剖結(jié)構(gòu)特點，能節(jié)約手術(shù)時間，使手術(shù)難度明顯降低;(2)由于該術(shù)式的充填物封閉了疝突出的窗口，加上補片加強了薄弱的腹橫筋膜區(qū)域，使得手術(shù)的可靠性增加，復(fù)發(fā)率降低;(3)操作簡單，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，減少了術(shù)中損傷髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的機會，并發(fā)癥較少;(4)對于有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘者可以使手術(shù)指征放寬，擴大無張力疝修補術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。本組病例的平均手術(shù)時間為52 min，術(shù)后6～8 h后即可進食，術(shù)后6～12 h可下床活動。術(shù)后切口疼痛輕，無牽拉感，不需要使用止痛劑;術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留4例，均為硬膜外麻醉患者，經(jīng)留置尿管2～3 d后恢復(fù)自行排尿;陰囊積液3例，經(jīng)注射器穿刺抽液2～3次后好轉(zhuǎn);皮下血腫1例，未作處理于術(shù)后14 d后自行吸收;未發(fā)生切口感染及心腦肺并發(fā)癥。全部患者平均住院6.2 d，術(shù)后平均隨訪12個月，無復(fù)發(fā)病例。

結(jié)合我們的手術(shù)體會，筆者認為應(yīng)用無張力疝修補術(shù)治療復(fù)發(fā)腹股溝疝時，應(yīng)注意以下幾點:(1)手術(shù)操作輕柔，精細解剖，充分游離，完整暴露疝囊、疝環(huán)和疝周邊致密結(jié)締組織，游離出精索并避免損傷;(2)術(shù)中止血要徹底、嚴格無菌操作;(3)嚴格無菌操作，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素，術(shù)后3個月內(nèi)盡量避免劇烈運動;(4)一定要充分游離精索，否則平片補片孔徑小，會進一步將精索卡壓太緊，從而導(dǎo)致術(shù)后會引起陰囊水腫及睪丸的血液循環(huán)障礙;(5)對于那些嵌頓時間長、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，不宜實施該手術(shù);(6)術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)重視應(yīng)積極治療引起腹壓增高的相關(guān)疾病［5］?？傊?，應(yīng)用無張力疝修補術(shù)治療復(fù)發(fā)腹股溝疝，方法簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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