張淑艷

河南寧陵縣人民醫(yī)院骨科 寧陵 476700

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，約占全部跗骨骨折的60%，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的70% ～75%。同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，處理較為困難。2005－01～2011－02，我科對59例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(68足)，行Y形鋼板內(nèi)固定治療，效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例(68足)，男42例，女17例;年齡19～58歲，平均36.6歲。單側(cè)50例，雙側(cè)9例，均為閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。高處墜傷55例，車禍4例。Sanders分型:Ⅱ型40足，Ⅲ型25足，Ⅳ型3足。術(shù)前行跟骨側(cè)位及軸位X線片檢查，并行跟骨CT掃描確診。

1.2 手術(shù)方法 均采用Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)。一般在傷后7～10 d手術(shù)，如果局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水泡，可延長至14 d。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，單側(cè)骨折取健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取俯臥位。常規(guī)使用止血帶，采用跟骨外側(cè)L形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁進(jìn)行骨膜下剝離，將皮瓣向上翻轉(zhuǎn)，顯露跟骨外側(cè)壁。用骨刀掀起跟骨外側(cè)壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下關(guān)節(jié)面塌陷情況，直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，Y型鋼板固定［1］，必要時行克氏針內(nèi)固定，骨缺損處取自體髂骨植骨。術(shù)中C型臂X線機(jī)監(jiān)視，見塌陷的關(guān)節(jié)面完全復(fù)位，Bhler角及Gissan角恢復(fù)正常，切口內(nèi)置引流。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10 d?；贾Ц撸m度行足趾及踝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后24～48 h拔除引流管，3周后拆線。3個月內(nèi)不負(fù)重行走，以后根據(jù)X線結(jié)果確定部分或完全負(fù)重活動。

2 結(jié)果

本組59例均獲得隨訪6～30個月，平均18個月。按Maryland［2］標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后功能，優(yōu)35 足，良24 足，可7 足，差2足，優(yōu)良率86.8%。本組術(shù)后切口滲出持續(xù)5～7 d，2例術(shù)后切口皮下積液，通暢引流后痊愈。

3 討論

3.1 跟骨骨折特點(diǎn) 跟骨是人體最大的跗骨，是足弓的重要組成部分，對人體的負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折大部分是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由于垂直壓縮應(yīng)力引起。可導(dǎo)致跟骨高度喪失，寬部增加及距下關(guān)節(jié)面塌陷。X線表現(xiàn)為Bohler角及Gissan角減小。對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的功能障礙。手術(shù)治療的目的是使跟骨形態(tài)、力線、Bhlor角及Gissane角恢復(fù)正常［3］。加以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定允許患者早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例隨訪顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床療效明顯，優(yōu)良率86.8%。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)選擇 (1)手術(shù)適應(yīng)證:①后關(guān)節(jié)面移位＞3 mm，跟距角＜10°或完全消失者;②跟骨嚴(yán)重畸形，跟骨增寬、短縮及內(nèi)翻畸形的骨折;③嚴(yán)重粉碎性骨折。(2)手術(shù)時機(jī):切開復(fù)位手術(shù)可在傷后12～24 h內(nèi)施行，如腫脹嚴(yán)重，手術(shù)推遲10～14 d，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺紋，3周后切開復(fù)位。

3.3 手術(shù)技巧 (1)為保護(hù)好皮瓣血供，“L”形切口弧度不宜過小。(2)手術(shù)時一次切至跟骨表面，骨膜下銳性剝離，全層掀起皮瓣，避免皮膚與皮下組織剝離，注意保護(hù)皮瓣避免過度牽拉。(3)跟骨為松質(zhì)骨，術(shù)后出血多，應(yīng)放置引流管。是否需要植骨，仍存在分歧，我們認(rèn)為，對于粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，應(yīng)常規(guī)予以植骨［4］，這是因?yàn)?(1)跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐。骨折塊復(fù)位，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面，僅靠內(nèi)固定螺絲釘?shù)闹问遣粔虻?，植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用。(2)骨缺損造成跟骨內(nèi)部空虛，松質(zhì)骨對螺絲釘?shù)陌殉至ο陆?，?dǎo)致固定不良。(3)植骨可以填補(bǔ)骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率。因此植骨可促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)面塌陷，有利于固定的穩(wěn)定，術(shù)后可早期功能鍛煉。

［1］張小剛，張建國，郭巖風(fēng).解剖鋼板治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折［J］.實(shí)用骨科學(xué)雜志，2010，16(2):151－152.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:806－810.

［3］路迪生，康兩期.累及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(7):460－461.

［4］鄭南生，黎早敏，林堅(jiān)平，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)干預(yù)［J］.實(shí)用骨科雜志，2005，11(1):79.